Quyết định 3942/QÐ-BYT tài liệu hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh về dị ứng miễn dịch lâm sàng 2016

BỘ Y TẾ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: 3942/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 02 tháng
10 năm 2014

QUYẾT
ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀNG”

BỘ TRƯỞNG
BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh,
chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số
63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT
ĐỊNH:

Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng”.

Điều 2. Tài
liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng”
ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.

Căn cứ vào tài liệu này
và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và
ban hành tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn
dịch lâm sàng phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh
viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn
vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
–
Như Điều 4;
– Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
– Các Thứ trưởng BYT;
– Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
– Cổng thông tin điện tử BYT;
– Website Cục KCB;
– Lưu VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ
TRƯỞNG

Nguyễn Thị Xuyên

HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀNG
(ban
hành kèm theo Quyết định số 3942/QĐ-BYT ngày 02/10/2014)

Chủ biên

PGS.TS. Nguyễn Thị
Xuyên

Đồng chủ biên

PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn

PGS.TS Lương Ngọc Khuê

BAN BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn

PGS.TS. Trần Thúy Hạnh

PGS.TS. Phan Quang Đoàn

PGS.TS. Nguyễn Thị Vân

TS. Trần Quý Tường

TS. Phạm Huy Thông

ThS. Nguyễn Hoàng Phương

ThS. Nguyễn Công Chiến

ThS. Hồ Nam Phương

ThS. Vi Thị Minh Hằng

ThS. Đinh Thanh Điệp

ThS. Trần Thị Mùi

ThS. Nguyễn Văn Đĩnh

ThS. Nguyễn Thị Mai Hương

ThS. Phùng Thị Phương
Tú

BS. Chu Chí Hiếu

BS. Bùi Văn Khánh

Thư ký biên soạn

ThS. Nguyễn Hữu Trường

Ths. Nguyễn Đức Tiến

Ths. Ngô Thị Bích Hà

Ths. Trương Lê Vân Ngọc

Ths. Nguyễn Đức Thắng

TỪ
VIẾT TẮT

aCL

kháng cardiolipin (anticardiolipin)

ACR

Hội Thấp học Hoa Kỳ (American
College of Rheumatology)

AGEP

Ban dạng mụn mủ cấp
tính (Acute generelized exanthematous pustulosis)

ANA

Kháng thể kháng nhân (Anti
nuclear antibody)

anti-Sm

kháng kháng nguyên
Smith (anti Smith)

aPL

kháng phospholipid (antiphospholipid)

APS

Hội chứng kháng
phospholipid (Antiphospholipid Syndrome)

ß2GPL

ß2 – glycoprotein – L

Bạch cầu

Người bệnh

bổ thể (complement)

CAPS

Hội chứng kháng
phospholipid nguy kịch (catastrophic APS)

Creatine Kinase

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

COX2:

Cyclo-oxygenase

CTM

Công thức máu

DiHS/DRESS:

Hội chứng quá mẫn do
thuốc/Hội chứng dị ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan (Drug induced
hypersensitivity syndrome/drug rash with eosinophilia systemic syndromes)

DLCO

Khả năng khuếch tán
CO qua phổi (Diffusing Lung CO)

Dị nguyên

ds-DNA

chuỗi kép DNA (double
strains – desoxyribonucleic acid)

ELISA

xét nghiệm miễn dịch
gắn enzyme (enzyme – linked – immunosorbent assay)

ESR

Tốc độ máu lắng (Erythrocyte
sedimentation rate)

FEV1

Thể tích khí thở ra tối
đa trong giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in one second)

Glucocorticoid

GINA

Tổ chức toàn cầu
phòng chống hen (Global Initiative for Asthma)

Glutamyltranspeptidase
transaminase

Hồng cầu

HPQ

Hen phế quản

ICS

Corticosteroid dạng
hít (Inhaled Corticosteroid)

Globulin miễn dịch (Immunoglobulin)

Interleukin

IVIg

Globulin miễn dịch
truyền tĩnh mạch (Intravenous Immunoglobulin)

Kháng thể

Chất chống đông luput
(Lupus anticoagulant)

LABA

Thuốc kích thích β2
tác dụng kéo dài (Long Acting β-Agonists)

LBĐHT

Luput ban đỏ hệ thống

Lâm sàng

Leukotriene

LTT

Xét nghiệm chuyển dạng
lympho bào (Lymphocyte Transformation Test)

MCTD

Bệnh mô liên kết hỗn
hợp (Mixed Connective Tissue Disease)

MDĐH

Miễn dịch đặc hiệu

MDI

Bình xịt định liều
chuẩn (Metered Dose Inhaler)

MLCT

Mức lọc cầu thận

MPE

Ban dạng sẩn (Maculopapular
Eruption)

MRI

Hình ảnh cộng hưởng từ
(Magnetic Resonance Imaging)

NSAIDs

Các thuốc chống viêm
không steroid (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs)

PEF

Lưu lượng đỉnh (Peak
Expiratory Flow)

Viêm đa cơ (Polymyositis)

SABA

Thuốc kích thích β2
tác dụng nhanh (Short Acting β-Agonists)

SGOT

Serum Glutamic-oxaloacetic
Transaminase

SGPT

Serum Glutamate
pyruvate Transaminase

SJS/TEN

Hội chứng
Stevens-Johnson/Hội chứng Lyell (Stevens-Johnson syndrome/Toxic epidermal
necrolysis)

SLE

Luput ban đỏ hệ thống
(Systemic lupus erythematosus)

SPV

Sốc phản vệ

SSc

Xơ cứng bì hệ thống (Systemic
sclerosis)

Tế Bào

Tiểu cầu

Tác dụng

TLD

Test lẩy da

Tĩnh mạch

VDCĐ

Viêm da cơ địa

VDDƯ

Viêm da dị ứng

VGTM

Viêm gan tự miễn

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

VKM

Viêm kết mạc

VMDƯ

Viêm mũi dị ứng

WAO

Tổ chức Dị ứng Thế giới
(World Allergy Organisation)

XCB

Xơ cứng bì

Xét nghiệm

MỤC
LỤC

PHẦN 1: CÁC BỆNH LÝ DỊ
ỨNG

1. DỊ ỨNG THUỐC

2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP

3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN

4. MÀY ĐAY – PHÙ
QUINCKE

5. DỊ ỨNG THỨC ĂN

6. VIÊM MŨI DỊ ỨNG

7. VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG

8. VIÊM DA CƠ ĐỊA

9. CÁC PHẢN ỨNG QUÁ MẪN
VỚI VắC XIN

10. DỊ ỨNG DO CÔN TRÙNG
ĐỐT

PHẦN 2: MỘT SỐ BỆNH TỰ
MIỄN DỊCH

11. LUPUT BAN ĐỎ HỆ
THỐNG

12. XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG

13. VIÊM DA CƠ, VIÊM ĐA
CƠ

14. HỘI CHỨNG KHÁNG
PHOSPHOLIPID

15. VIÊM MẠCH
SCHOENLEIN-HENOCH

16. VIÊM GAN TỰ MIỄN

17. BỆNH MÔ LIÊN KẾT
HỖN HỢP

PHẦN 3: CÁC THUỐC VÀ PHƯƠNG
PHÁP ĐIỀU TRỊ

18. SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
HISTAMINE H1 TRONG MỘT SỐ BỆNH DỊ ỨNG

19. CÁCH SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID
TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DỊ ỨNG-TỰ MIỄN

20. THUỐC ỨC CHẾ MIỄN
DỊCH TRONG BỆNH DỊ ỨNG VÀ TỰ MIỄN

21. ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH
ĐẶC HIỆU BỆNH DỊ ỨNG

PHẦN 1: CÁC BỆNH LÝ DỊ ỨNG

DỊ ỨNG THUỐC

(Drug
Allergy)

1.
Vài nét đại cương

– Định nghĩa: Dị ứng
thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (sự
kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng hoặc lymoho bào mẫn cảm) do đã có giai
đoạn mẫn cảm. Dị ứng thuốc thường không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn
cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có
biểu hiện ngoài da và ngứa. Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng thì phản ứng dị
ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong.

– Dị ứng thuốc chiếm khoảng
10 -15% các phản ứng có hại do thuốc

– Mọi loại thuốc đều có
thể gây ra những phản ứng dị ứng, tuy nhiên, thuốc kháng sinh, thuốc chống co
giật, chống viêm không steroid và các thuốc điều trị gout là những thuốc có tỷ
lệ gặp cao nhất gây ra các phản ứng dị ứng.

2.
Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc

2.1. Phân loại dị ứng
thuốc theo lâm sàng:

– Các phản ứng dị ứng
nhanh: xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng
là mày đay, phù mạch, VMDƯ, co thắt phế quản và SPV.

– Các phản ứng dị ứng
muộn xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ
yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định,
hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP, DRESS, hội
chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (hội chứng
Lyell).

Bảng
1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị ứng thuốc

Vị
trí

Biểu
hiện lâm sàng

Toàn thân

SPV, sốt, viêm mạch,
sưng hạch, bệnh huyết thanh…

Mày đay, phù mạch,
sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm
sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, Lyell.

Phổi

Khó thở, viêm phế
nang

Gan

Viêm gan, tổn thương
tế bào gan

Tim

Viêm cơ tim

Thận

Viêm cầu thận, hội
chứng thận hư

Máu

Ban xuất huyết giảm
tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính.

2.2. Một số hội chứng
dị ứng thuốc

a. Sốc phản vệ

– Nhiều loại thuốc có
thể gây SPV, thường gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID, thuốc gây tê gây
mê…

– SPV là tai biến dị
ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Biểu hiện lâm sàng của SPV thường đột
ngột sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, đạt đỉnh cao khoảng 1 giờ,
khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết…). Sau đó là
sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô
hấp, tiêu hóa, da…với những biểu hiện: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt
hoặc không đo được; nghẹt thở, tác thở; mày đay, ngứa toàn thân; đau quặn bụng,
ỉa đái không tự chủ và có thể tử vong sau ít phút.

b. Mày đay

– Các loại thuốc đều có
thể gây mày đay, hay gặp nhất là kháng sinh, huyết thanh, vắc xin, NSAID…

– Mày đay thường là
biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các trường hợp dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc vài
phút, chậm có thể hàng ngày, người
bệnh có cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da như côn trùng đốt, sau
đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng hoặc đỏ đường kính vài milimet đến vài
centimet, ranh giới rõ, mật độ chắc, hình tròn hoặc bầu dục, xuất hiện ở nhiều
nơi, có thể chỉ khu trú ở đầu, mặt cổ, tứ chi hoặc toàn thân. Ngứa là cảm giác
khó chịu nhất, xuất hiện sớm, thường làm người bệnh mất ngủ, càng gãi càng làm
sẩn to nhanh hoặc xuất hiện những sẩn phù khác. Đôi khi kèm theo có khó thở,
đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao. Mày đay dễ tái phát trong
thời gian ngắn, ban vừa mất đi đã xuất hiện trở lại.

c. Phù mạch dị ứng (phù
Quincke)

– Các nguyên nhân thường
gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID…

– Thuật ngữ phù Quincke
hiện nay ít dùng, phù mạch dị ứng thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc vài
phút, vài giờ hoặc hàng ngày. Biểu hiện ở da và tổ chức dưới da của người bệnh có từng
đám sưng nề, đường kính từ 2 – 10cm,
thường xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng,
bộ phận sinh dục… Nếu phù mạch ở gần mắt, làm mắt híp lại, ở môi làm môi sưng
to biến dạng, màu sắc của phù mạch bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp
với mày đay. Trường hợp phù mạch ở họng, thanh quản, người bệnh có thể nghẹt
thở; ở ruột, dạ dầy, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở não, gây đau đầu, lồi mắt,
động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm đạo giống dọa sẩy thai ở phụ nữ có
thai…

d. Chứng mất bạch cầu
hạt

– Thường gây ra do các
thuốc sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon,
analgin, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp…

– Bệnh cảnh lâm sàng
điển hình: sốt cao đột ngột, sức khỏe giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc
mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn
huyết, dễ dẫn tới tử vong.

e. Bệnh huyết thanh

– Chủ yếu gây ra do
tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể như ACTH, insulin…hoặc một số loại
thuốc như sulfamid, penicillin, thuốc chống lao (PAS, isoniazid, streptomycin),
griseofulvin, phenylbutazon, bacbituric và tetracyclin (oxytetracyclin).

– Bệnh xuất hiện từ
ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, người bệnh mệt mỏi, mất ngủ, buồn nôn, mày đay,
đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan to. Nếu phát hiện kịp
thời, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ mất dần.

f. Viêm da dị ứng tiếp
xúc

– Viêm da dị ứng tiếp
xúc thường do thuốc và hóa chất gây ra chủ yếu là thuốc bôi và mỹ phẩm

– Viêm da dị ứng tiếp
xúc thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nước kèm theo có ngứa và tiến triển
qua nhiều giai đoạn. Bệnh
thường xảy
ra ít giờ sau tiếp xúc với thuốc, biểu hiện ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước,
phù nề ở chỗ tiếp xúc với thuốc.

g. Đỏ da toàn thân

– Thường gây ra do các
thuốc như penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, chloramphenicol, tetracyclin, các
thuốc an thần, NSAIDs…

– Đỏ da toàn thân là
tình trạng đỏ da diện rộng trên ≥ 90% diện tích cơ thể hoặc toàn thân như tôm
luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vẩy trắng. Bệnh xuất hiện 2 -3 ngày, trung
bình 6-7 ngày, đôi khi 2 -3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Người bệnh ngứa khắp người,
sốt cao, rối loạn tiêu hóa, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên
da có vẩy trắng, kích thước không đều, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nước vàng,
đôi khi bội nhiễm có mủ.

h. Hồng ban nút

– Thường gây ra do các
thuốc penicillin, ampicillin, sulfamid…

– Hồng ban nút hay xuất
hiện sau dùng thuốc 2 – 3 ngày, biểu hiện sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện
nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ
bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và
ở mặt, lui dần sau một vài tuần, chuyển màu giống ban xuất huyết.

i. Hồng ban nhiễm sắc
cố định

– Thường gây ra do
tetracyclin, aspirin, phenylbutazol, bacbituric…

– Bệnh xuất hiện vài
giờ hoặc vài ngày sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất
hiện nhiều ban màu sẫm ở tứ chi, thân mình, môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí
đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó.

k. Ban dạng mụn mủ cấp
tính

– Có thể gây ra do các
thuốc sulfamid, terbinafin, quinolon, hydroxychloroquin, diltiazem,
pristinamycin, ampicillin, amoxicillin…

– AGEP là thể dị ứng
hiếm gặp (~ 1:100 000 người bệnh điều trị), 90% gây ra do thuốc. Dấu hiệu lâm
sàng quan trọng là sự xuất hiện nhanh của rất nhiều mụn mủ vô khuẩn rải rác
trên da, thường 3 đến 5 ngày sau dùng thuốc. Người bệnh có biểu hiện sốt, tăng
bạch cầu trong máu, đôi khi có tăng bạch cầu ái toan, nhưng không tổn thương
các niêm mạc.

l. Phản ứng dị ứng
thuốc toàn thể có tăng bạch cầu ái toan (DRESS hoặc DiHS)

– Thường gây ra do
sulfamid, phenobarbital, sulfasalazin, carbamazepin, phenytoin, dapson, allopurinol,
diltiazem, oxicam, NSAIDs, Atenolol, muối vàng, azathioprin, isoniazid,
captopril, ethambutol, doxycyclin…

– Là một thể dị ứng
thuốc nặng, có tỉ lệ tử vong cao. Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng: mệt
mỏi, sốt cao 39-40 độ C, viêm họng, nổi hạch, ban đỏ và tổn thương nội tạng, thường
xuất hiện 1 đến 8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc. Khoảng 50% người bệnh
có biểu hiện viêm gan, 30% người bệnh tăng BC ái toan, 10% viêm thận và khoảng
10% viêm phổi, đôi khi có rụng tóc.

m. Hồng ban đa dạng

– Thường gây ra do các
thuốc sulfamid, antipirin, tetracyclin, phenolbarbital…

– Biểu hiện với hội
chứng nổi ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp
tính. Bệnh bắt đầu một vài ngày sau khi dùng thuốc, sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp,
sau 2 -3 ngày xuất hiện ban sẩn, có thể có mụn nước và bọng nước nếu là “thể
hoàn toàn trên da”. “Thể cấp tính” khi người bệnh sốt cao, rét run, đau lưng,
đau khớp, phát ban có bọng nước tập trung thành từng đám, sau lan ra toàn thân,
niêm mạc, miệng.

n. Hội chứng Stevens –
Johnson

– Nguyên nhân thường
gặp là penicillin, streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chống co
giật, thuốc an thần, NSAIDs…

– Đặc trưng của hội
chứng này là loét các hốc tự nhiên (số lượng thường trên 2 hốc, hay gặp ở mắt
và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da thường là bọng nước, diện tích da tổn
thương < 10% diện tích da cơ thể.. Sau khi dùng thuốc vài giờ đến hàng tuần,
người bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi
ban đỏ, bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục)
dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan
thận, thể nặng có thể gây tử vong.

o. Hội chứng Lyell –
Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc

– Thường gây ra do sulfamid
chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin,
thuốc chống động kinh, thuốc đông dược…

– Là tình trạng nhiễm
độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trưng bởi dấu hiệu Nikolski dương tính
(dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi
dùng thuốc, người bệnh cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, trên da
xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm
hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu
Nikolski dương tính). Diện tích da tổn thương > 30% diện tích da cơ thể.
Cùng với tổn thương da có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất
nặng, nhanh dẫn tới tử vong.

3.
Chẩn đoán dị ứng thuốc

Để chẩn đoán dị ứng
thuốc cần phải trả lời 3 câu hỏi sau: (1) Đó có phải là một phản ứng dị ứng
thuốc không? (2) Theo cơ chế nào? (3) Thuốc nào gây nên phản ứng dị ứng?

3.1. Chẩn đoán xác định

a. Dựa vào lâm sàng:

– Đối với SPV: Chẩn
đoán SPV khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn được
trình bày trong bảng 2

Bảng
2: Tiêu chuẩn chẩn đoán SPV

1/ Xuất hiện đột ngột (từ vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở
da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù
môi-lưỡi-vùng họng hầu) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a. Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè,
ho, giảm ôxy máu)

b. Tụt HA hoặc các hậu
quả của tụt HA: ngất,
đái ỉa không tự chủ.

Hoặc

2/ Xuất hiện đột ngột (vài
phút-vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với dị
nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:

a. Các triệu chứng ở da, niêm mạc.

b. Các triệu chứng hô
hấp.

c. Tụt HA hoặc các hậu
quả của tụt HA.

d. Các triệu chứng
tiêu hóa liên tục (nôn, đau bụng)

Hoặc

3/ Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với
1 dị nguyên ma người bệnh đã từng bị dị ứng.

a. Trẻ em: giảm ít nhất
30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.

b. Người lớn: HA tâm
thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.

– Đối với các dạng dị
ứng thuốc khác: cần dựa vào các dấu hiệu sau:

+ Có quá trình tiếp xúc
với dùng thuốc (hít, bôi, uống, tiêm,truyền…)

+ Có biểu hiện bất thường
sau tiếp xúc với thuốc

+ Có các triệu chứng,
hội chứng của dị ứng thuốc, lưu ý có triệu chứng trên da và ngứa sau tiếp xúc
với thuốc.

+ Có tiền sử dị ứng đặc
biệt là tiền sử dị ứng thuốc

b. Dựa vào xét nghiệm:

– Đối với SPV: Định lượng
nồng độ tryptase huyết thanh trong vòng từ 2 đến 4 giờ sau khi SPV. Việc định lượng nồng
độ tryptase đặc biệt quan trọng nếu nghi ngờ SPV trong quá trình gây mê, khi mà
những dấu hiệu của SPV có thể gây nên ngừng tim và không có các triệu chứng ở
da.

– Đối với những phản
ứng dị ứng khác:

+ Xét nghiệm công thức
máu có thể thấy bạch cầu lympho kích thích và bạch cầu ưa acid (gần 40% người
bệnh MPE, gần 30% người bệnh AGEP kết hợp với giảm bạch cầu, và trên 70% người
bệnh DiHS hoặc DRESS).

+ Xét nghiệm sinh hóa
máu: định lượng các enzyme của gan (ALT, AST, ALP và GGT) nhằm phát hiện tổn thương
gan trong các hội chứng nặng do thuốc: hội chứng DiHS hoặc DRESS hoặc viêm gan
hoặc viêm đường mật, SJS, TEN…

3.2. Xác định thuốc gây
dị ứng

a. Đối với những phản
ứng dị ứng nhanh:

– Test kích thích với
thuốc gây dị ứng được xem như một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuốc gây dị
ứng nhanh.

– Test lẩy da và test
trong da đều có thể thực hiện. Test penicillin được sử dụng rộng rãi. Các tinh
chất (ví dụ như amoxicillin) cũng có thể được sử dụng. Độ nhạy của các xét
nghiệm này trên 70%. Các thuốc khác có thể dùng xét nghiệm test lẩy da hoặc
test trong da, nhưng tỷ lệ dương tính giả cao (như quinolon).

– Định lượng kháng thể
IgE đặc hiệu có độ nhạy khá thấp khoảng 40%, nhưng có giá trị trong chẩn đoán
và phân biệt với những phản ứng giả dị ứng (phản ứng giả dị ứng độ nhạy lên tới
70% đối với NSAIDs).

b. Đối với những phản
ứng dị ứng muộn:

– Test áp da: thường
dùng trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm da tiếp xúc, MPE, DiHS/DRESS và AGEP,
độ nhạy khoảng gần 50% và phụ thuộc vào bệnh. Đây là một test đáng tin cậy để
chẩn đoán dị ứng abacavir.

– Xét nghiệm chuyển
dạng tế bào lympho (LTT): có giá trị chẩn đoán cao nhưng thực hiện phức tạp. Độ
nhạy của LTT phụ thuộc vào cơ chế sinh bệnh học của phản ứng dị ứng thuốc, thường >
90% đối với DiHS hoặc DRESS, nhưng
lại thấp hơn đối với SJS hoặc TEN.

4.
Điều trị dị ứng thuốc

4.1. Điều trị SPV:
Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin

a. Xử trí cấp cứu ban
đầu: thực hiện đồng thời, linh hoạt các bước trong bảng 3.

Bảng
3: Các bước xử trí cấp cứu ban đầu SPV

Ngừng ngay tiếp xúc
với dị nguyên: theo mọi đường vào cơ thể.

Dùng ngay adrenalin: adrenalin
là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu SPV.

Liều adrenalin khởi
đầu: dung dịch adrenalin 1/1.000, ống 1mg/1ml, tiêm bắp ở mặt trước bên
đùi: 0,5 – 1 ml ở người lớn, 0,01 ml/kg, tối đa không quá 0,3 ml/lần ở trẻ
em. Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút/lần (có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho
đến khi huyết áp trở lại bình thường (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở trẻ em
lớn hơn 12 tuổi và người lớn; > 70 mmHg +(2 x tuổi) ở trẻ em 1 – 12 tuổi; >
70 mmHg ở trẻ em 1 -12
tháng
tuổi).

Đặt người bệnh nằm
ngửa, đầu thấp, chân cao.

Thở ôxy 6-8 lít/phút
cho người lớn, 1 -5 lit/phút cho trẻ em

Thiết lập ngay đường
truyền tĩnh mạch riêng: Dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu SPV là
Natriclorua 0,9%, truyền 1 – 2 lít ở người lớn, 500 ml ở trẻ em trong 1 giờ
đầu.

Gọi hỗ trợ của đồng
nghiệp hoặc các chuyên khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần).

b. Xử trí tiếp theo

– Adrenalin truyền tĩnh
mạch: nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp
adrenalin (có thể sau liều tiêm bắp adrenalin thứ hai).

+ Liều adrenalin truyền
tĩnh mạch khởi đầu: 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ
truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 – 4mg/giờ cho người
lớn. Ví dụ cách dùng adrenalin như sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd
glucose 5% (dung dịch adrenalin 4µg/ml).
Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,1 µg/kg/phút theo hướng dẫn sau:

Cân
nặng (kg)

Tốc
độ truyền

Cân
nặng

Tốc
độ truyền

ml/giờ

Giọt/phút

(kg)

ml/giờ

Giọt/phút

105

+ Nếu có máy truyền
dịch: Truyền adrenalin tĩnh mạch 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều
chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 – 3mg/giờ
cho người lớn. Nếu không đặt được truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung
dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng
nhẫn giáp với liều
0,1ml/kg/lần,
tối đa 5ml ở người lớn và 3ml ở trẻ em.

– Đảm bảo tuần hoàn, hô
hấp

+ Ép tim ngoài lồng
ngực, bóp bóng Ambu có oxy nếu ngừng tuần hoàn.

+ Mở khí quản ngay nếu
có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít).

– Các thuốc khác

+ Diphenhydramin
(dimedrol): ống 10mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Có thể tiêm nhắc lại mỗi 4
-6 giờ.

+ Methylprednisolon: lọ
40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lọ ở

người lớn, 1 lọ ở trẻ
em 6 tuổi – 12 tuổi, ½ lọ ở trẻ em < 6 tuổi và ¼ lọ ở trẻ em < 6 tháng tuổi, có
thể tiêm nhắc lại mỗi 4 -6 giờ.

+ Thuốc giãn phế quản
phối hợp, nếu còn co thắt phế quản hoặc khó thở không cải thiện sau dùng adrenalin:

* Salbutamol 100µg 2 -4
nhát, 4 -5 lần/giờ hoặc salbutamol ống 5mg hoặc ipratropium 0,5mg khí dung qua
mask cho người lớn, ống 2,5mg cho trẻ em, 4 -5 lần/giờ hoặc

* Salbutamol hoặc
terbutalin truyền tĩnh mạch 0,1 µg/kg/phút. Điều chỉnh liều dùng theo diễn biến
tình trạng hô hấp, hoặc

* Terbutalin 0,5 mg x 1
ống tiêm dưới da

* Aminophyllin truyền
tĩnh mạch chậm 1mg/kg/giờ

+ Kháng histamin H2:
Ranitidin 50mg tiêm tĩnh mạch chậm ở người lớn. Ở trẻ em dùng liều 1mg/kg.

+ Các thuốc co mạch: có
thể dùng phối hợp thêm trong một số trường hợp tụt huyết áp không đáp ứng với
adrenalin.

+ Glucagon: sử dụng
trong trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin (người
bệnh đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm). Liều dùng: 1 -5mg tiêm tĩnh mạch
trong 5 phút (trẻ em: 20-30µg/kg, tối đa 1mg), duy trì truyền tĩnh mạch 5-15 μg/phút
tùy theo đáp ứng lâm sàng.

Chú ý:

– Điều dưỡng, nữ hộ
sinh có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.

– Tùy theo điều kiện và
chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác

– Người bệnh SPV cần được
theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định.

4.2. Điều trị một số
thể lâm sàng khác (mày đay, phù Quincke, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn thân, các
loại hồng ban…).

– Ngừng ngay việc tiếp
xúc với thuốc (tiêm, uống, nhỏ mắt và nhỏ, xịt mũi…).

– Hai loại thuốc chính
để điều trị các hội chứng này:

+ Glucocorticoid: methylprednisolon,
mazipredon, betamethason, dexamethason, prednisolon… Liều dùng phụ thuộc vào
thể lâm sàng và loại thuốc glucocorticoid: liều ban đầu tương đương prednisolon
1 – 2 mg/kg/24 giờ.

+ Kháng histamin H1: có
thể sử dụng một trong các thuốc diphenhydramin, levocetirizin, desloratadin,
fexofenadin, cetirizin, loratadin, chlopheniramin, phenergan… Liều dùng tùy
theo tuổi và cân nặng.

4.3. Điều trị hội chứng
Stevens – Johnson và Lyell

– Ngừng ngay việc tiếp
xúc với thuốc (tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt và nhỏ, xịt…)

– Như điều trị bỏng:
Bồi phụ nước, điện giải, dinh dưỡng và chống nhiễm khuẩn

+ Bồi phụ nước: cần
cung cấp đủ dịch: glucose 5%, dung dịch Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% từ 500 ml
– 2000 ml/ngày, qua đường tĩnh mạch, thời gian truyền tùy vào tình trạng của người
bệnh.

+ Bồi phụ các chất điện
giải: dựa vào điện giải đồ

+ Dinh dưỡng: nếu chưa
loét trợt đường tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lượng và dinh dưỡng (giàu protein) qua miệng
hoặc xông dạ dày. Nếu có loét trợt đường tiêu hóa: cho qua dịch truyền, cần
thiết có thể truyền plasma tươi, albumin, dung dịch axit béo đến khi các rối
loạn về dinh dưỡng được cải thiện.

+ Chống nhiễm khuẩn:
tại chỗ kết hợp với toàn thân:

* Chăm sóc da: nên dùng
những phương pháp đơn giản, bảo tồn, quan trọng là phải tránh làm tuột da người
bệnh. Sát trùng chỗ da bị loét bằng nitrat bạc 0.5% hoặc chlorhexidin 0.05%.
Băng bó bằng gạc với mỡ citrat bạc, polyvidoneiodin, hoặc các hydrogel. Cân
nhắc sử dụng các loại da sinh vật che phủ khi lớp da người bệnh bị bong tróc
diện rộng.

* Chăm sóc mắt: phòng
ngừa di chứng, biến chứng. Dùng đũa thủy tinh đầu dẹt để tách khi mí mắt bị
loét, dính. Dùng nước mắt nhân tạo hoặc dung dịch NaCl 0,9% tra, rửa mắt nhiều
lần hàng ngày.

* Vệ sinh các hốc tự
nhiên hàng ngày bằng dung dịch NaCl 0,9%. Glycerin Borat bôi môi chống căng
chảy máu. Cần loại bỏ các mảng cứng ở trong lỗ mũi và miệng, xịt vào miệng chất
sát trùng vài lần mỗi ngày.

* Sau khi khai thác kỹ
tiền sử dị ứng thuốc, có thể cân nhắc dùng thuốc kháng sinh khác nhóm hoặc
không có mẫn cảm chéo với thuốc đã gây dị ứng.

– Điều trị dị ứng
thuốc:

+ Corticoid: Corticoid
là thuốc cơ bản trong điều trị dị ứng thuốc nói chung và hai hội chứng
Stevens-Johnson và Lyell. Cần sử dụng đúng liều, đúng chỉ định, đủ thời gian và
lưu ý đến tai biến của thuốc.

* Liều lượng: liều ban
đầu tương đương prednisolon 1 – 2 mg/kg/24 giờ.

* Nếu có tổn thương
nặng nội tạng như: não, tim mạch, suy đa phủ tạng…, có thể dùng corticoid
liều rất cao: methylprednisolon 500-1000 mg truyền tĩnh mạch trong 3 ngày, sau
đó chuyển sang liều thông thường.

+ Kháng histamin H1:
dùng đường tiêm giai đoạn đầu khi có tổn thương niêm mạc miệng và đường tiêu hóa, sau đó chuyển
sang đường uống.

– Điều trị triệu chứng
và biến chứng

+ Điều trị triệu chứng:
hạn chế tối đa số lượng thuốc, chỉ dùng khi cần.

+ Điều trị biến chứng:
lưu ý tổn thương mắt. Những tổn thương giác mạc mạn tính có thể ghép biểu mô giác mạc, sau
đó ghép giác mạc khi biểu mô đó
ổn định (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc xuyên hoặc ghép giác mạc nhân tạo). Có thể mang kính
áp tròng thấm khí làm giảm chứng sợ ánh sáng, cải thiện thị giác và làm lành
những chỗ khuyết biểu mô giác mạc.

5. Tiên lượng và tiến
triển

a. Tiên lượng và biến
chứng: rất khó lường.

– Tiên lượng SPV: tỉ lệ
tử vong khoảng 1% các trường hợp.

– Tiên lượng hội chứng Stevens-Johnson
và Lyell: Theo chỉ số
SCORTEN

+ Hội chứng
Stevens-Johnson: tỉ lệ tử vong khoảng 10%, tiến triển nặng khi có biến chứng
mất nước, protein, điện giải qua da, nhiễm khuẩn. Ngoài ra, có thể để lại sẹo ở
mắt gây dính mống mắt, đường tiêu hóa, khí quản và cơ quan sinh dục.

+ Hội chứng Lyell: tỉ
lệ tử vong khoảng 20-40%, tiên lượng nặng nề do tổn thương da và nội tạng rất
nặng. Khoảng 20% người bệnh có hoại tử biểu mô phế quản gây suy hô hấp, có thể
thể tử vong. Nhiều người bệnh có biến chứng ở mắt như loét giác mạc, dính mi,
xơ cứng cùng đồ, dính kết mạc, lộn mi, lông quặm và mù loà.

b. Tiến triển dị ứng
thuốc: dị ứng thuốc lần sau nặng hơn lần trước. Khoảng 90% kháng thể IgE còn
hiện diện trong huyết thanh người bệnh sau một năm bị dị ứng thuốc, sau 10 năm
kháng thể IgE còn lại 20-30%. Đối với SPV, kháng thể được giữ lại lâu hơn.

6. Một số biện pháp
phòng, hạn chế SPV và dị ứng thuốc

a. Dự phòng SPV: các
biện pháp dự phòng SPV được trình bày trong bảng 4.

Bảng
4: Các biện pháp dự phòng SPV

1. Hộp thuốc chống
SPV phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khám, buồng điều trị, xe tiêm và mọi
nơi có dùng thuốc.

2. Thầy thuốc, y tá (điều
dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu SPV theo phác
đồ.

3. Phải khai thác kỹ
tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc
dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám).

4. Chỉ định đường
dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có thuốc hoặc người
bệnh không thể dùng thuốc đường khác.

5. Trường hợp đặc
biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng mà không có thuốc thay thế thì
cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để tiến hành giảm mẫn cảm nhanh.

6. Thầy thuốc phải
cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở
người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh.

7. Cần tiến hành test
da trước khi tiêm thuốc, vắc xin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ
địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo… việc thử test da phải theo đúng quy định
kỹ thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu SPV. Nếu kết quả test da (lẩy
da hoặc trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế.

8. Người bệnh có tiền
sử SPV cần được trang bị kiến thức dự phòng SPV và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự
động định liều nếu có.

9. Đối với thuốc cản
quang có thể dự phòng bằng glucocorticoid và kháng histamin.

b. Dự phòng chung dị
ứng thuốc.

– Với người bệnh:

+ Không tự điều trị,
chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc.

+ Không dùng thuốc theo
mách bảo của người khác, không dùng đơn thuốc của người khác hoặc đưa đơn thuốc của
mình cho người khác sử dụng.

+ Không dùng thuốc mất
nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống thuốc, quá thời hạn sử dụng…

+ Tránh mua thuốc ở
những nơi không đáng tin cậy.

+ Phải đọc kỹ tờ hướng
dẫn sử dụng trước khi dùng thuốc, phải giữ hướng dẫn sử dụng vì có khi phải đọc lại nhiều
lần.

+ Để thuốc xa tầm tay,
tầm nhìn của trẻ em và người quá cao tuổi.

+ Thận trọng dùng thuốc
khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh lý khác, thông báo những vấn đề
này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.

+ Khi có những dấu hiệu
bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thường, choáng váng, chóng
mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên da…cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các
cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.

+ Cần mang theo thẻ
theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng cảnh báo dị ứng thuốc.

– Với thầy thuốc và dược
sỹ

+ Chỉ dùng thuốc cho người
bệnh khi cần thiết.

+ Dùng thuốc đúng người,
đúng bệnh.

+ Cân nhắc trước khi
cho một loại thuốc có nguy cơ cao gây ra những tác dụng không mong muốn.

+ Không điều trị bao
vây.

+ Có kiến thức về an
toàn thuốc và có hiểu biết về những tai biến do thuốc

+ Phải khai thác tiền
sử dị ứng trước khi kê đơn.

+ Hướng dẫn chu đáo người
bệnh nhận biết tai biến do thuốc, cách dùng thuốc và bảo quản thuốc mỗi khi kê đơn hoặc cấp
phát thuốc.

– Với người quản lý

+ Giáo dục cho người
dân sử dụng thuốc an toàn hợp lý.

+ Quản lý tốt các nguồn
xuất, nhập khẩu thuốc.

+ Quản lý chặt chẽ các
cơ sở sản xuất thuốc.

+ Giúp các thầy thuốc
và dược sỹ cập nhật nhanh chóng thông tin về những tai biến do thuốc.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế (1999). Hướng
dẫn phòng và xử trí sốc phản vệ. Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04
tháng 05 năm 1999.

2. Vũ Văn Đính và cs
(2005). Sốc phản vệ. Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học,
191-201.

3. Nguyễn Năng An, Lê
Văn Khang (2005). Những điều cần biết khi dùng kháng sinh. Nhà xuất bản
Y học, Hà Nội, 30 – 61.

4. Nguyễn Văn Đoàn
(2010).Dị ứng thuốc. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

5. Estelle F, Simons R,
Ledit R.F et al (2011). World Allergy Organization Guidelines for the
Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal, 4, 13-37.

6. Muraro, G. Roberts,
A. Clark, et al (2007). The management of anaphylaxis in childhood: position
paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy,
62, 857-871.

7. F. Estelle R.
Simons, Ledit R.F. Ardussob, M. Beatrice Bilo, et al (2012). World Allergy
Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis: 2012 Update. Curr
Opin Allergy Clin Immunol, 12, 389-399.

8. Fleisher T.A, Shearer
W.T, Schroeder H.W et al (2009). Clinical Immunology Principle
and Practice, 3rd
edition, Mosby, 912-933.

9. Pichler WJ. Delayed
drug hypersensitivity reactions (2003). Ann Intern Med, 139, 683-690

10.Manfredi M, Severino
M, Testi S, et al (2004). Detection of specific IgE to quinolones. J Allergy Clin Immunol,
113, 155-160.

11.Khan D.A, Solensky R
(2010). Drug Allergy. J Allergy Clin Immunol, 125, S126-37.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP

(Diagnosis
and Management of Acute Asthma)

1.
ĐẠI CƯƠNG

– Cơn hen cấp là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen
như khó thở, nặng ngực, thở rít hoặc phối hợp các
triệu chứng này. Trong cơn hen thường
có giảm các chỉ số thông khí phổi như FEV1 hoặc PEF (GINA 2012).

– Sự biến đổi nặng lên
của các triệu chứng lâm sàng trong cơn hen thường đi trước sự sụt giảm của các thông số
chức năng hô hấp.

2.
CHẨN ĐOÁN

a. Chẩn đoán xác định: Cơn HPQ cấp đặc trưng
bởi những cơn khó thở kiểu hen xảy ra ở một người có tiền sử mắc HPQ hoặc các
bệnh dị ứng. Cơn khó thở kiểu hen thường có các đặc điểm sau:

+ Tiền triệu: hắt hơi,
ngứa mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho thành cơn…

+ Cơn khó thở: khó thở
ra, khò khè, thở rít, mức độ khó thở tăng dần, người bệnh thường phải ngồi dậy để thở, có thể
kèm theo vã mồ hôi, nói khó. Khám thực thể thường nghe thấy tiếng ran rít ran
ngáy lan tỏa khắp 2 phổi, co kéo cơ hô hấp. Lưu
lượng đỉnh thường giảm < 60% GTLT.

+ Thoái lui: mỗi cơn
hen thường diễn ra trong vòng 5-15 phút, nhưng có thể kéo dài hàng giờ hoặc lâu
hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản, cuối cơn tình trạng khó
thở giảm dần, khạc ra đờm trong, dính.

+ Hoàn cảnh xuất hiện:
cơn hen thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát
như gắng sức, hít phải khói, bụi, mùi thơm, nấm mốc, tiếp xúc với dị nguyên gây
bệnh, bị cảm cúm hoặc thay đổi thời tiết… Ngoài cơn hen người bệnh thường không
có triệu chứng.

b. Chẩn đoán phân biệt:

– Đợt cấp của bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COPD):

+ Tiền sử viêm phế quản (VPQ) mạn
tính với biểu hiện ho, khạc đờm kéo dài, nghiện thuốc lào thuốc lá.

+ Đặc điểm LS và CLS:
khó thở dai dẳng, ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ho khạc nhiều đờm đục; có
thể có sốt nhẹ. Nghe phổi
thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ). Trên phim XQ phổi thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc
giãn phế nang.

– Tràn khí màng phổi:

+ Khó thở, đau ngực thường xuất hiện rất đột ngột.

+ Bên phổi bị tràn khí
có mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong. Thường kèm theo tràn khí dưới da.

– Phù phổi, cơn hen
tim:

+ Khó thở xuất hiện đột
ngột, thường đi kèm với các triệu chứng của bệnh tim mạch như suy tim, cao huyết áp…

+ Có tiền sử mắc bệnh
tim mạch hoặc cao huyết áp

– Nhồi máu phổi

+ Khó thở, đau ngực, ho
khạc ra máu, tràn dịch màng phổi
xuất hiện đột ngột. Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, trên phim XQ phổi có đám mờ khu trú.

+ Có các yếu tố nguy cơ
gây nhồi máu phổi như bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu…

– Viêm phổi

+ Sốt, khạc đờm vàng, xanh,
nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.

+ XQ phổi có hình ảnh viêm phổi

– Dị vật đường thở

+ Không có tiền sử hen phế quản

+ Có hội chứng xâm nhập xuất hiện đột ngột
sau khi sặc, hít phải dị vật: cơn
ho dữ dội, tím tái, ngạt thở
cấp.

c. Đánh giá mức độ của cơn hen

Mức độ của cơn hen cấp
được phân loại trong bảng 1 theo GINA 2012.

d. Những lưu ý đặc biệt
khi đánh giá cơn hen cấp

– Diễn biến dự báo cơn hen nặng:

+ Cơn hen diễn biến
nhanh, nặng lên trong vài giờ

+ Cơn hen đáp ứng kem với thuốc giãn
phế quản

– Các dấu hiệu của cơn
hen nguy kịch: cơn hen được chẩn đoán là nguy kịch khi có kèm theo ít nhất một
trong các dấu hiệu sau đây (lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi):

Bảng
1: Phân độ cơn HPQ cấp theo GINA 2012

Dấu
hiệu

Cơn
hen
nhẹ

Cơn
hen vừa

Cơn
hen nặng

Cơn
nguy kịch

Mức độ khó thở

Lúc đi lại

Có thể nằm được

Khi nói

Ở trẻ nhỏ: khóc ngắn
hơi, khó bú

Lúc nghỉ ngơi

Phải ngồi ngả ra trước

Nói

Từng câu

Cụm từ

Từng từ

Không nói được

Ý thức

Có thể kích thích

Thường kích thích

Ngủ gà hoặc lú lẫn

Nhịp thở

Tăng

Thường > 30
lần/phút

Thở chậm < 10 lần/phút hoặc ngừng
thở

Co kéo cơ hô hấp phụ

Thường không có

Thường xuyên

Hô hấp nghịch thường

Ran rít ran ngáy

Vừa phải, cuối thì
thở ra

Nhiều ran

Thường nhiều ran

Phổi im lặng

Nhịp tim

< 100 lần/phút

100-120 lần/phút

> 120 lần/phút

Nhịp chậm

Mạch đảo

Không có

Có thể có 10 -25 mmHg

Thường có > 25
mmHg

Không có, do mỏi cơ
hô hấp

%PEF sau liều giãn
phế quản đầu tiên

> 80%

60-80%

< 60% GTLT

(< 100 L/phút ở người
lớn) hoặc đáp ứng kéo dài < 2h

Không đo được

PaO2

Bình thường

> 60 mmHg

< 60 mmHg

Có thể có tím tái

PaCO2

< 45 mmHg

> 45 mmHg

Có thể suy hô hấp

SaO2

> 95%

91-95%

< 90%

Tăng CO2 máu ở trẻ em xảy ra
nhanh hơn ở thiếu niên và người trưởng thành

Để phân loại mức độ
cơn hen, không nhất thiết phải có tất cả các thông số trên, cần có sự nhận
định tổng quát để có quyết định thích hợp.

+ Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

+ Phổi im lặng: lồng ngực dãn căng, di động kém, nghe phổi mất rì rào phế nang,
không còn thấy tiếng ran.

+ Nhịp tim chậm

+ Huyết áp tụt.

+ Rối loạn ý thức

+ Thở nghịch thường ngực bụng.

+ Bệnh nhân không nói được.

– Các yếu tố nguy cơ
làm nặng cơn hen

+ Có tiền sử bị các cơn
hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.

+ Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.

+ Dùng kéo dài hoặc ngưng
dùng đột ngột glucocorticoid đường uống.

+ Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt.

+ Lệ thuộc thuốc cường β2 tác dụng nhanh, đặc
biệt những người dùng nhiều hơn
1 bình xịt salbutamol/tháng.

+ Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc NSAID.

+ Có tràn khí màng phổi
trong cơn khó thở

+ Có tiền sử dị ứng
thức ăn, đặc biệt là
lạc.

+ Phải dùng phối hợp ít
nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.

+ Có các vấn đề về tâm
thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

+ Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối
hợp hoặc dùng thuốc chẹn
bêta giao cảm.

+ Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn
đoán và điều trị hen.

+ Loạn thần, nghiện
rượu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

+ Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.

+ Tiền sử nghiện thuốc lá.

3.
Xử trí cấp cứu

a. Các thuốc điều trị
cắt cơn hen

Bảng
2: các nhóm thuốc cắt cơn hen

Tên
thuốc

Dạng
bào chế

Liều
lượng

TD
phụ

Kích thích β2 TD nhanh (SABA)

– Salbutamol

– Terbutalin

(Bricanyl)

– Viên 2mg, 4mg

– Bình xịt định liều MDI 100μg/liều.

– Nang KD 2,5mg; 5 mg.

– Ống
0,5mg tiêm truyền TM.

– Viên
5mg.

– Nang KD 5mg

– Ống 0,5mg tiêm
truyền TM.

– 2 -4 viên/ngày.

– Xịt 2 -4 liều/lần x
3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 2 -4 liều/lần mỗi 4 -6h

– KD 1 nang/lần x3
lần cách nhau 20 phút, duy trì 1 nang/lần mỗi 4 -6h.

– TDD 1ống/lần mỗi 4
-6h

– Truyền TM liều khởi
đầu 0,5mg/h, liều tối đa 3mg/h.

– Liều như Salbutamol

– Nhịp nhanh,

– Run cơ

– Đau đầu

– Liều cao có thể gây
tăng đường máu, hạ kali máu.

Kháng cholinergic

– Ipratropium bromide

–
Oxitropium bromide

– Bình xịt định liều MDI 25μg/liều.

– Nang KD 0,5mg.

4-6 liều/lần mỗi 4 -6h
hoặc 3 lần cách nhau 20
phút.

KD 1 nang/20 phút x 3
lần, duy trì 2 -4 giờ một lần.

– Gây khô miệng

– Vị khó
chịu trong miệng

Nhóm xanthyl

– Aminophyllin

– Theophyllin

– Ống tiêm 4,8% 5ml

– Viên 100mg

7mg/kg cân nặng tiêm
TM chậm trong 20 phút,
duy trì 0,4-0,6mg/kg/h truyền TM.

Giảm liều nếu BN đã
uống theophyllin ở nhà

Uống 2 – 4v/ngày

– Buồn nôn, nôn, đau đầu;

– Liều cao có thể gây
co giật, nhịp
nhanh,
loạn nhịp

Glucocorticoid đường
toàn thân

– Prednisolon

– Methylprednisolon

– Viên 5mg

– Viên 4mg, 16mg

– Lọ tiêm 40mg, 125mg, 500mg

– 1 -2mg/kg/ngày.

– Với các cơn hen
nặng dai dẳng: tiêm TM 40mg/lần mỗi 4 -6 giờ

– Dùng một đợt 3 -5
ngày

– Viêm loét dạ dày,
tăng đường máu

– Rối loạn nước điện giải…

b. Điều trị cơn hen cấp
tại nhà hoặc y tế cơ sở:

Khi xuất hiện cơn hen
cấp cần dùng ngay thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại
3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dưới đây:

Bảng
3. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu

Tốt

Trung
bình

Kém

– Hết các triệu chứng
sau khi dùng thuốc
cường β2
và hiệu quả kéo dài trong 4
giờ;

– PEF > 80% GTLT hoặc GT tốt nhất của người bệnh

– Triệu chứng giảm nhưng
xuất hiện trở lại < 3 giờ sau khi dùng thuốc cường β2 ban đầu;

– PEF= 60-80% GTLT
hoặc GT tốt nhất của người bệnh

– Triệu chứng tồn tại
dai dẳng hoặc nặng lên mặc dù đã dùng thuốc cường β2;

– PEF <
60% GTLT hoặc GT tốt nhất của người bệnh

Xử
trí tiếp

– Có thể dùng thuốc cường β2 cứ 3 -4 giờ 1 lần trong 1 – 2 ngày.

– Liên lạc với thầy
thuốc để nhận được
hướng
dẫn theo dõi

– Thêm corticoid
viên.

– Tiếp tục dùng thuốc cường β2.

– Đi khám thầy thuốc

– Thêm corticoid viên
hoặc tiêm, truyền.

– Khí dung thuốc cường β2 và gọi xe cấp cứu.

– Chuyển ngay vào
khoa cấp cứu

c. Điều trị cơn hen cấp
tại bệnh viện (xem sơ đồ 1)

– Thuốc cường β2 dạng
hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là thuốc quan trọng nhất. Có thể lặp lại khi
cần thiết.

– Dùng sớm corticoid đường
uống trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm nhanh hơn, điều trị
ngắn hạn (7 ngày).

– Chỉ dùng theophylin
hoặc aminophylin hay thuốc hủy phó giao cảm nếu không có sẵn thuốc cường β2,
khi dùng phải chú ý liều lượng vì có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những
người bệnh đã dùng theophyllin thường xuyên.

– Vấn đề sử dụng kháng
sinh: Chỉ dùng trong các trường hợp có các bằng chứng của nhiễm khuẩn phối hợp
như sốt, ho có đờm vàng, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính…

Tài liệu tham khảo:

1. Vũ Văn Đính (1994).
Cơn hen phế quản ác tính. Hồi sức cấp cứu. NXB y học, Hà Nội.

2. Đặng Quốc Tuấn (2001).
chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản cấp. Bài giảng sau đại học.

3. GINA Executive and
Science Committees (2012). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

4. Levy M.L, Thomas M,
Small L.R et al (2009). Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the Management of
Asthma. Primary Care Respiratory Journal, 18(Suppl 1), S1-S16.

5. Aldington S, Beasley
R (2007). Assessment and management of severe asthma in adults in hospital. Thorax
62, 447-458.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN

(Diagnosis
and Long-term Management of Asthma)

1.
ĐẠI CƯƠNG

– HPQ là hội chứng viêm
mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các
kích thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề,
tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn
khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra, những biểu hiện này có thể hồi phục tự
nhiên hoặc do dùng thuốc.

– Dịch tễ học: HPQ là
bệnh viêm mạn tính đường hô hấp có xu hướng ngày càng gia tăng ở nước ta và
trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của WHO (1995), thế giới có khoảng 160
triệu người mắc hen, con số này hiện nay là 300 triệu người. Đến năm 2025, dự
báo số người mắc hen sẽ là 400 triệu, ở Việt Nam tỷ lệ mắc hen khoảng 3,9 % dân
số.

2.
CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hen không khó
vì đặc trưng là cơn khó thở và tái diễn nhiều lần.

a. Chẩn đoán xác định
HPQ

Theo hướng dẫn của GINA
2011 có thể nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:

– Tiếng thở khò khè,
nghe phổi có tiếng ran rít khi thở ra đặc biệt ở trẻ em.

– Tiền sử có một trong
các triệu chứng sau:

– Ho thường tăng về
đêm.

– Khó thở, khò khè tái
phát.

– Nặng ngực.

– Các triệu chứng nặng
lên về đêm làm người bệnh thức giấc.

– Các triệu chứng xuất
hiện hoặc nặng lên theo mùa.

– Trong tiền sử có mắc
các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình có người bị hen và các bệnh dị ứng khác.

– Các triệu chứng xuất
hiện hoặc nặng lên khi có các yếu tố sau phối hợp: tiếp xúc với lông vũ, các hóa
chất bay hơi, mạt bụi nhà, phấn hoa, khói thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp
ga, một số thuốc (aspirin và NSAID, thuốc chẹn bêta giao cảm), nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường
hô hấp, gắng sức, thay
đổi nhiệt
độ, cảm xúc mạnh.

– Đáp ứng tốt với thuốc
giãn phế quản.

– Test phục hồi phế
quản với thuốc kích thích β2 dương tính biểu hiện bằng FEV1 tăng trên 12% hoặc
200ml sau khi hít thuốc giãn phế quản.

– Test da với dị nguyên
dương tính hoặc định lượng kháng thể IgE đặc hiệu tăng.

b. Một số thể lâm sàng
của HPQ

– Hen dị ứng: thường gặp
ở những cá thể có cơ địa dị ứng, cơn hen thường liên quan đến DN hoặc theo mùa hoa. Các
xét nghiệm kháng thể IgE tăng, BC ái toan tăng, test lẩy da với DN dương tính.
Trong tiền sử cá nhân và gia đình thường có bệnh dị ứng, mắc bệnh khi còn trẻ.

– Hen không dị ứng: ở
những người không có cơ địa dị ứng, cơn hen không liên quan đến DN. Nguyên nhân
mắc bệnh thường do viêm nhiễm đường hô hấp. Các xét nghiệm máu bình thường,
test da với DN âm tính.

– Hen thể ho đơn thuần
(Cough variant asthma) thường xảy ra khi vận động quá sức. Với người hen muốn
tập mạnh có thể dự phòng cơn khó thở bằng các thuốc kích thích bêta- 2 (β2) tác
dụng ngắn hoặc dài trước khi tập.

– Hen nghề nghiệp
(Occupational asthma): cơn hen xảy ra khi tiếp xúc với dị nguyên nghề nghiệp:
bụi bông, len, hóa chất, lông vũ v.v…

– Hen ban đêm: cơn khó
thở chỉ xảy ra về đêm.

c. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm phế quản: ho,
sốt, khó thở, nghe phổi có ran ẩm, ít ran rít, ran ngày.

– Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (COPD): khó thở thường xuyên, ho khạc đờm kéo dài, gặp ở tuổi trung niên, có
tiền sử hút thuốc lá, test phục hồi phế quản với kích thích β2 âm tính.

– U phế quản, u phổi,
polyp mũi.

3.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

3.1. Mục tiêu điều trị:
6 mục tiêu do GINA đề ra:

– Hạn chế tối đa xuất
hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất là về đêm).

– Hạn chế đến mức thấp
nhất các đợt hen cấp.

– Giảm tối đa các cơn
hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu.

– Bảo đảm các hoạt động
bình thường cho người bệnh.

– Giữ lưu lượng đỉnh
(PEF) gần như bình thường (> 80%).

– Không có tác dụng
không mong muốn của thuốc.

3.2. Các biện pháp
phòng tránh yếu tố kích phát cơn hen

Hướng dẫn người bệnh
biết cách phòng tránh các yếu tố kích phát và làm nặng cơn hen. Các biện pháp
cụ thể (theo GINA 2011) như sau:

– Với dị nguyên bọ nhà:
không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao như thảm, rèm treo,
loại bỏ các vật dụng không cần thiết trong phòng, giặt chăn ga gối đệm hàng
tuần và dùng điều hòa không khí nếu có thể.

– Dị nguyên từ lông súc
vật: Không nuôi các con vật ở trong nhà, không dùng chăn gối nhồi lông thú.

– Dị nguyên từ gián:
Lau nhà thường xuyên, phun thuốc diệt côn trùng, khi phun thuốc bệnh nhân không được ở trong
nhà.

– Phấn hoa và nấm mốc bên ngoài: Đóng cửa sổ và cửa ra vào, hạn chế ra ngoài khi phấn hoa rụng
nhiều.

– Nấm mốc trong nhà:
tạo đủ ánh sáng và giảm độ ẩm trong nhà, lau sạch các vùng ẩm thấp, mang khẩu
trang khi dọn dẹp các đồ đạc cũ.

– Thuốc: hạn chế sử
dụng các thuốc NSAID và thuốc chẹn bêta giao cảm không chọn lọc.

– Các biện pháp khác:
tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng bia rượu, thuốc lá, các thực phẩm chứa các
chất phụ gia có gốc sulfite, tránh xúc động mạnh, tránh những nơi môi trường bị ô
nhiễm (bụi, khói, hóa chất).

3.3. Điều trị bằng
thuốc

a. Các thuốc dự phòng
hen (bảng 1)

Bảng
1: Các thuốc dự phòng hen thường dùng

Thuốc

Liều lượng

Tác dụng phụ

Glucocorticoid dạng
hít
(ICS)

Beclomethasone

Budesonide

Fluticasone
propionate

Bắt đầu bằng liều tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh, khi đạt được sự kiểm soát giảm liều dần 3 -6 tháng một lần
cho đến một liều thấp
nhất vẫn kiểm soát được hen.

Khản giọng, nấm miệng, ho kéo dài, chậm phát triển ở trẻ em…

Thuốc kích thích β2 TD kéo dài (LABA)

Dạng thuốc xịt

– Formoterol

– Salmeterol

Viên phóng thích chậm:

– Salbutamol

– Terbutalin

– Bambuterol.

Hít bột 12 μg 2 lần/ngày,
bình xịt định liều MDI 2 liều/lần x 2 lần/ngày.

Hít bột 50
μg 1 lần/ngày, bình xịt định liều MDI 2 liều/lần x 2 lần/ngày.

4mg
2viên/ngày.

10mg 1 lần/ngày.

10mg 1 lần/ngày

Một vài hoặc rất ít tác dụng phụ hơn
dạng uống. Có thể liên quan đến tăng nguy cơ cơn cấp và tử vong do hen

Nhịp nhanh, lo lắng, run cơ, giảm kali máu.

Thuốc kết hợp ICS/LABA

– Fluticasone/Salmeterol

– Budesonide/Formoterol

Dạng hít bột 100, 250,
500μg/50μg 1liều/lần x 2 lần/ngày.

Bình xịt định liều
50, 125, 250μg/25 μg 2 liều/lần x 2 lần/ngày.

Dạng hít bột 100, 200/6μg
1 liều/lần x 2 lần/ngày.

Bình xịt định liều 80, 160/4,5 μg 2 liều/lần x 2 lần/ngày.

Liệu pháp SMART 160/4,5 1 liều buổi sáng, 1 liều buổi tối, 1 liều khi khi thở.

Phối hợp TD phụ của 2
thành phần

Theophylline phóng thích chậm.

Viên 100, 200, 300mg

Liều bắt đầu
10mg/kg/ngày, tối đa 800mg/ngày chia 1 – 2
lần.

Buồn nôn, nôn, liều cao có
thể gây co giật, nhịp nhanh, loạn nhịp.

Kháng Leukotrien

– Montelukast (M)

– Pranlukast (P)

– Zafirlukast (Z)

Người lớn:

M 10mg 1 lần/ngày.

P 450mg 2 lần/ngày

Z 20mg 2 lần/ngày

Trẻ em:

M 5mg 1 lần/ngày
trước khi ngủ. (6-14tuổi)

M 4mg (2-5tuổi)

Z 10mg 2 lần/ngày
(7-11 tuổi).

Với liều hàng ngày ít TD phụ. Tăng men gan với
Zafirlukast và Zileuton, một số ít trường hợp viêm gan, tăng bilirubin máu với Zileuton, suy
gan với Zafirlukast.

Bảng
2: Liều tương đương của các loại ICS theo GINA 2011

Thuốc

Người
lớn (μg/ngày)

Trẻ
em > 5 tuổi (μg/ngày)

Thấp

Trung
bình

Cao

Thấp

Trung
bình

Cao

Beclomethasone
dipropionate

200-500

>
500 – 1000

>
1000 -2000

100-200

>
200 – 400

>
400

Budesonide

200-
400

>
400 – 800

>
800-1600

100-200

>
200 – 400

>
400

Ciclesonide

80-160

>
160 – 320

>
320-1280

80-160

>
160 – 320

>
320

Fluticasone priopionate

100-250

>
250 – 500

>
500-1000

100-200

>
200 – 500

>
500

Mometasone furoate

200

≥
400

≥
800

100

≥
200

≥
400

Triamcinolone
acetonide

400-1000

>
1000-2000

>
2000

400-800

>
800-1200

>
1200

b. Tiếp cận xử trí dựa
trên mức độ kiểm soát

Bảng
3: Phân loại mức độ kiểm soát hen theo GINA

Đặc
tính

Kiểm
soát

(Tất cả các đặc tính dưới
đây)

Kiểm
soát một phần (Bất kỳ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào)

Không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày.

Không (< 2 lần/tuần)

Hơn 2 lần/tuần

≥ 3 đặc tính của phần hen kiểm soát một phần
trong bất kỳ tuần nào

Giới hạn hoạt động.

Không

Bất kỳ

Triệu chứng/thức giấc về đêm.

Không

Bất kỳ

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn.

Không (< 2/tuần)

> 2/tuần

Chức năng phổi (PEF hay FEV1).

Bình thường

< 80% GTLT hoặc GT tốt nhất (nếu biết trước).

Đợt kịch phát hen.

Không

≥ 1 lần/năm

Bảng
4: tiếp cận điều trị theo bước dựa trên mức độ kiểm soát hen

Giáo
dục sức khỏe về hen – Kiểm soát môi trường sống

Kích
thích β2 TD nhanh theo nhu cầu

Các
thuốc dự phòng

Chọn
1

Thêm
1 hoặc hơn

Thêm
1 hay 2

ICS
liều thấp

ICS
liều thấp + LABA

ICS
liều vừa/cao + LABA

Carticoid
uống liều thấp nhất

Thuốc
kháng leukotrien

ICS
liều vừa hay cao

Thuốc
biến đối leukotrien

Thuốc
kháng IgE

ICS
liều thấp + Thuốc kháng leukotrien

ICS
liều thấp + Theophylline phóng thích chậm

Theophylline
phóng thích chậm

– Cách khởi đầu điều
trị hen

+ Bước 2 là điều trị
khởi đầu cho hầu hết các trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen
dai dẳng mà chưa điều trị corticosteroid.

+ Người bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không
kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần (Bảng 2) thì
điều trị bắt đầu từ bước 3.

– Cách tăng bước điều
trị hen

+ Tình trạng hen chưa được
kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bước điều trị.

+ Nếu xuất hiện cơn hen
cấp: chỉ định tăng bước điều trị ngay.

+ Tăng liều ICS: Tăng
gấp 2 lần thường không có hiệu quả. Tăng gấp 4 lần liều ICS (trong 7-14 ngày) có
hiệu quả tương đương với corticoid uống.

+ Nếu cần, có thể dùng
corticoid uống trong vòng 5-7 ngày.

– Cách giảm bước điều
trị hen

+ Khi hen đã được kiểm
soát và duy trì trong 2 – 3 tháng thì có thể xem xét giảm bước điều trị.

+ Nếu đang dùng
LABA+ICS liều trung bình, cao → giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA.

+ Nếu đang dùng
LABA+ICS liều thấp → ngừng LABA

+ Nếu đang dùng thuốc kiểm
soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao → giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng
nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác.

+ Nếu đang dùng thuốc
kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp → ngừng thuốc kiểm soát khác.

+ Nếu đang dùng ICS
liều trung bình, cao → giảm 50% mỗi ba tháng.

+ Nếu đang liều ICS
liều thấp → chuyển sang dùng liều ngày một lần.

+ Nếu đang dùng ICS
liều thấp nhất trong 12 tháng liên tiếp không xảy ra các đợt cấp → cân nhắc ngừng điều trị thuốc.
Tiếp tục theo dõi đề phòng.

3.4. Theo dõi điều trị
hen

– Ghi nhật ký triệu
chứng hen hàng ngày: để đánh giá mức độ kiểm soát bệnh với điều trị hiện tại.

– Theo dõi trị số lưu lượng
đỉnh (PEF) hàng ngày: đo PEF 2 lần mỗi ngày (sáng và chiều) bằng lưu lượng đỉnh
kế. Khi PEF giảm dưới 80% giá trị tốt nhất của người bệnh hoặc dao động sáng
chiều lớn hơn 20%, chứng tỏ hen chưa được kiểm soát tốt, cần tái khám hoặc tình
trạng hen đang xấu đi và cần được điều trị sớm.

– Tái khám định kỳ: khi
hen đã được kiểm soát, người bệnh nên khám định kỳ 1 -3 tháng một lần.

– Người bệnh cần đến cơ
sở y tế cấp cứu ngay khi có các dấu hiệu của cơn hen nặng như khó thở khi nghỉ
ngơi, nói ngắt quãng, thở nhanh > 30 lần/phút, mệt lả, kiệt sức, đáp ứng
chậm với thuốc giãn phế quản, diễn biến nặng dần, không cải thiện sau 2 giờ
dùng glucocorticoid uống.

TÀI
LIỆU THAM KHẢO

1. Phan Quang Đoàn
(2013). Hen phế quản. Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng. NXB Giáo dục Việt Nam
(tái bản lần thứ nhất), 19-52.

2. GINA 2011. Chapter 2
– Diagnosis and clasification, 16-22, Chapter 3 – Asthma – medications, 27-40.

3. Powel J, Gibson P.G
(2003). Inhales corticosteroid does in asthma evidence based approach. Med J,
178(5), 223-5.

4. Rabe J.F., Pizzichine
E., Stallerg B., Romeo S., Balanzat A.M., Atienza T, et al (2006).
Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild to
moderate asthma a randomized, double – blind trial. BMJ, 129(2), 246-56.

5. Ringdail N, Eliraz
A, Pruzinec R, Weber HH. Mulder PG, Akveld M et al (2003). The Salmeterol/fluticasone
combination is more effective than fluticasone plus oral motelukast in asthma. Respir
Med, 97(3), 234-41.

MÀY ĐAY – PHÙ QUINCKE

(Urticaria
– Angioedema)

1.
Định nghĩa:

– Mày đay là một dạng
tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bởi sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, sưng nề lan tỏa từ trung tâm với hình
dạng và kích thước khác nhau,
thường bao xung quanh bởi một quầng đỏ, ngứa hoặc đôi khi có cảm giác rát bỏng và thường tự biến mất trong vòng 24 giờ. (Định nghĩa của Hội
Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Châu Âu 2009). [1]

– Phù Quincke (hay còn
gọi là phù mạch) là tình trạng sưng nề đột ngột và rõ rệt ở vùng hạ bì và dưới
da, có cảm giác ngứa hoặc đôi khi đau nhức, thường liên quan đến các vùng niêm mạc, bán niêm
mạc và tồn tại trong vòng
72 giờ. (Định nghĩa của Tổ chức Dị ứng Thế giới
năm 2008). [2]

2.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

a. Đặc điểm lâm sàng:

– Mày đay:

+ Biểu hiện là các đám
sẩn phù có mật độ mềm, hơi nổi gồ trên mặt da và thường gây ngứa nhiều. Xung
quanh tổn thương có viền đỏ, ở giữa có màu hồng nhạt, tổn thương mày đay mạn
tính diễn biến kéo dài có thể không nổi gồ trên mặt da và thường có màu đỏ sẫm.

+ Hình thái và kích thước
của mày đay cũng rất đa dạng, đường kính có thể từ một vài mm đến hàng chục cm,
có thể hình vòng cung, hình tròn hoặc dạng mảng như bản đồ.

+ Mày đay có thể xuất hiện ở mọi vị trí
trên cơ thể, như mặt, thân mình và tứ chi. Tổn thương mày đay thường có xu hướng
thay đổi kích thước và hình thái rất nhanh, mỗi tổn thương đơn lẻ thường xuất
hiện và biến mất trong vòng 1
vài giờ, ít khi tồn tại quá 8 giờ và có thể di chuyển từ vị trí này sang vị trí
khác. Mày đay thường xuất hiện về chiều tối và sáng sớm, giảm dần vào buổi sáng
và buổi trưa.

+ Khoảng 50% các trường
hợp mày đay có kết hợp với phù Quincke. Một số yếu tố như thay đổi thời tiết,
hải sản, đồ uống có cồn, thay đổi nhiệt độ môi trường đột ngột, ánh nắng mặt
trời, gãi hoặc cọ sát, tì đè… có thể kích phát không đặc hiệu triệu chứng của
cả mày đay và phù Quincke.

– Phù Quincke

+ Phù Quincke dị ứng thường
có biểu hiện sưng nề ở cả vùng dưới và trên bề mặt của da niêm mạc, xuất hiện
nhanh và đột ngột, vị trí gặp chủ yếu ở lưỡi, môi, mắt, quanh miệng, bàn tay,
bàn chân, hầu họng và bộ phận sinh dục.

+ Tình trạng sưng nề thường
phát triển trong vài phút đến vài giờ, có thể khu trú hoặc lan tỏa, gây cảm
giác căng đau, ngứa nhẹ hoặc tê bì do dây thần kinh cảm giác bị chèn ép. Vùng
tổn thương thường có màu hồng nhạt, ranh giới không rõ, khi bị cọ xát, kích
thích, tình trạng sưng nề có thể tăng lên và màu sắc trở nên tái nhợt.

+ Mỗi tổn thương đơn lẻ
của phù Quincke do dị ứng thường tồn tại trong vòng 72 giờ, biến mất không để
lại di chứng.

+ Ngoài ra, tùy thuộc
vào vị trí tổn thương, phù Quincke có thể gây ra một số triệu chứng khác như:
đau quặn bụng, nôn, ỉa chảy do phù nề ở ruột; khó thở, thở rít, nghe phổi có
ran rít ran ngáy do phù nề đường thở; khó nuốt, khàn giọng do phù nề hầu họng
và thanh quản; trụy tim mạch khi có kèm theo SPV.

b. Đặc điểm cận lâm
sàng

– Test lẩy da với các dị nguyên có thể cho kết
quả dương tính với những dị nguyên mà người bệnh mẫn cảm

– Test huyết thanh tự
thân có kết quả dương tính trong phần lớn các trường hợp mày đay mạn tính do nguyên nhân miễn
dịch.

– Xét nghiệm định lượng
IgE đặc hiệu với các dị nguyên nghi ngờ có thể xác định được chính xác loại dị
nguyên mà người bệnh mẫn cảm.

– Các xét nghiệm tự
kháng thể tuyến giáp và chức năng tuyến giáp có thể có biến loạn trong các trường
hợp mày đay mạn tính kết hợp với viêm tuyến giáp tự miễn.

– Các xét nghiệm máu và
nước tiểu thông thường ít có biến đổi ở các người bệnh mày đay phù Quincke do dị ứng.

3.
Chẩn đoán

a. Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào:

– Các biểu hiện lâm
sàng của mày đay và phù mạch

– Hỏi tiền sử bệnh tìm
thấy mối liên quan giữa sự xuất hiện của mày đay – phù Quincke với việc tiếp xúc các yếu tố lạ
như thuốc, thức ăn, lông súc vật…

– Khai thác tiền sử dị
ứng phát hiện được các bệnh dị ứng khác đi kèm như dị ứng thuốc, chàm, VMDƯ,
HPQ… [2],[3]

b. Phân loại: Theo thời
gian diễn biến bệnh, mày đay và phù Quincke dị ứng được chia làm 2 thể cấp tính
và mạn tính:

– Mày đay phù Quincke
cấp tính (diễn biến dưới 6 tuần): thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với dị
nguyên gây bệnh từ vài phút đến vài giờ, kéo dài một vài ngày đến một vài tuần.
Nguyên nhân gây bệnh thường là do các loại thức ăn (như tôm, cua, cá…), thuốc (kháng
sinh nhóm bêta lactam, sulfamide, NSAID và thuốc cản quang…), phấn hoa, và
nọc côn trùng (kiến, ong).

– Mày đay phù Quincke
mạn tính (diễn biến ≥ 6 tuần): thường kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm và
không rõ căn nguyên.

– Dấu hiệu thực thể của
2 nhóm bệnh này không có gì khác biệt.

c. Chẩn đoán phân biệt:

– Mày đay: cần phân
biệt với một số tổn thương:

+ Hồng ban đa dạng: có
các ban đỏ dạng bia bắn, có thể kèm theo viêm loét các hốc tự nhiên.

+ Tổn thương da do viêm
mạch: ban xuất huyết, thường kèm theo các triệu chứng khác của viêm mạch như
đau khớp, đau bụng, viêm cầu thận.

+ Hội chứng tăng dưỡng
bào: có tổn thương mày đay, ban đỏ, thường kèm theo đau bụng, đi ngoài phân
lỏng, khó thở, thở rít và có cơn bốc hỏa.

+ Nấm da: ban đỏ có
ranh giới rõ, bong vảy da và tồn tại cố định.

– Phù Quincke: cần phân
biệt với một số tổn thương sau:

+ Viêm mô tế bào: thường
biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng tổn thương, kèm theo có sốt cao, thể
trạng nhiễm khuẩn.

+ Phù do bệnh tim,
thận: phù trắng, mềm, ấn lõm, xuất hiện từ từ, kèm theo các biểu hiện khác
của bệnh lý tim mạch và thận.

+ Phù bạch huyết: phù
cứng, không ngứa, cảm giác đau tức, tập trung ở 2 chi dưới, xuất hiện từ từ, gặp ở những người
có tiền sử lội ruộng thường xuyên.

+ Viêm tắc tĩnh mạch: vùng tổn
thương có cảm giác đau tức, da tím đỏ, có thể có hoại tử, siêu âm doppler mạch có thể
phát hiện chỗ viêm tắc tĩnh mạch.

4.
Điều trị

4.1. Điều trị đặc hiệu:

– Tránh tiếp xúc hoặc
loại bỏ các yếu tố đã được
biết gây bệnh hoặc làm nặng bệnh: ngưng dùng thuốc, thức ăn, chuyển chỗ ở, đổi nghề, tránh nóng, lạnh, ánh
nắng mặt trời…

– Cân nhắc điều trị giảm mẫn cảm đặc hiệu nếu không thể loại bỏ được dị nguyên gây
bệnh.

4.2. Điều trị triệu
chứng:

Các nhóm thuốc chủ yếu
để kiểm soát triệu chứng gồm: adrenaline, các thuốc kháng histamin H1, H2 và
glucocorticoid.

a. Thuốc kháng histamin H1:

– Chỉ định: dùng trong tất
cả các thể mày đay và phù Quincke
do dị ứng. Hiệu quả của các thuốc là tương đương nhau, chỉ khác nhau về tác
dụng phụ.

– Có thể lựa chọn một
trong các thuốc như chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine, cetirizine,
fexofenadine, loratadine… (Liều dùng tham khảo thêm trong bài Các thuốc kháng
histamin H1).

b. Thuốc kháng histamine H2:

– Chỉ định: phối hợp với
thuốc kháng H 1 trong trường hợp
mày đay, phù Quincke dị ứng không đáp ứng với thuốc kháng H1 đơn thuần.

– Liều lượng, cách
dùng: xem bảng 2

Bảng
2: các thuốc kháng histamin H2 trong điều trị các bệnh dị ứng [4], [5]

Thuốc

Liều
lượng cách dùng

Famotidine

Người lớn: 40mg/ngày
uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Trẻ em: 0,5 – 1mg/kg/ngày.
Tổng liều ≤≤ 40mg/ngày.

Ranitidine

Người lớn: viên 150mg
uống 2 – 3v/ngày.

Trẻ em: > 12 tuổi:
1,25 – 2.5 mg/kg uống 2 lần/ngày, tổng liều ≤ 300 mg/ngày

Cimetidine

Người lớn: 300 – 800
mg uống 6 – 8 giờ/1 lần

Trẻ em: 20 – 40 mg/kg/ngày
uống chia 6 giờ/1 lần.

c. Adrenaline
(epinephrine):

– Chỉ định: cho các trường
hợp phù Quincke do cơ chế dị
ứng có phù nề đường hô hấp hoặc tụt huyết áp.

– Liều dùng: 0,3 – 0,5mg tiêm bắp, nhắc lại sau 15 – 20 phút nếu
cần, trường hợp nặng nhắc lại sau 1 – 2 phút. Nếu không đáp ứng, tiêm
tĩnh mạch 3 –
5 ml dd
adrenalin 1/10.000 hoặc bơm qua màng nhẫn giáp hoặc nội khí quản. Có thể pha loãng 1 ống adrenaline 1mg với
3ml dung dịch muối sinh lý đề khí dung trong các trường
hợp có phù nề đường hô hấp trên.

d. Glucocorticoid:

– Các chế phẩm thường
sử dụng: prednisolon (viên 5mg), methylprednisolon (viên 4mg, 16mg, lọ tiêm 40mg,
125mg và 500mg), prednison (viên 5mg).

– Chỉ định: phối hợp với
thuốc kháng H 1 và H 2 để giảm
triệu chứng trong các trường hợp mày đay, phù Quincke nặng không đáp ứng với các
thuốc kể trên hoặc để dự phòng
triệu chứng tái phát.

– Liều lượng, cách dùng:
nên dùng liều trung bình, một đợt ngắn ngày để hạn chế tác dụng
phụ. Có thể dùng prednisone hoặc prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc
tiêm truyền tĩnh mạch 40 – 60 mg/ngày (ở người lớn) hoặc 1mg/kg/ngày (ở trẻ em)
trong 5 – 7 ngày. [4][5]

e. Các biện pháp điều
trị hỗ trợ khác: Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu tình trạng phù nề đường hô hấp gây đe dọa tính
mạng người bệnh và không đáp ứng với thuốc đơn thuần.

5.
Theo dõi điều trị: cần
theo dõi các yếu tố sau:

– Tình trạng lâm sàng

– Các tác dụng phụ của
thuốc

– Số lượng bạch cầu ái toan

– Nồng độ IgE đặc hiệu (nếu có
thể)

6.
Phòng bệnh

– Không có biện pháp phòng
bệnh tiên phát.

– Những người có cơ địa
dị ứng và đã có tiền sử bị mày đay phù Quincke, cần cố gắng xác định nguyên
nhân gây bệnh và tránh tối đa tiếp xúc với các yếu tố này.

– Với những người đang
trong đợt cấp của mày đay phù Quincke, cần tránh tối đa tiếp xúc với các yếu tố
kích phát không đặc hiệu triệu chứng mày đay như bia rượu, gió lạnh, thay đổi
nhiệt độ đột ngột, xúc động mạnh, gắng sức…

Tài liệu tham khảo

1. T. Zuberbier, R.
Asero, C. Bindslev Jensen, et al (2009).

EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline:
deﬁnition, classiﬁcation and diagnosis of urticaria. Allergy, 64, 1417-1426.

2. Kaplan A. P (2008). Angioedema.
World Allergy Organization Journal, June, 103-113.

3. T. Zuberbier (2012).
Summary of the New International EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guidelines in Urticaria. WAO
Journal, 5, S1-S5.

4. Powell R. J., Du Toit
G. L., Siddiqu N., et al (2007). BSACI guidelines for the management of chronic
urticaria and angiooedema. Clin Exp Allergy, 37, 631-650.

5. Ferdman R.M (2007).
Urticaria and Angioedema. Clin Ped Emerg Med, 8, 72-80.

DỊ ỨNG THỨC ĂN

(Food
Allergy)

1.
ĐẠI CƯƠNG

– Phản ứng bất lợi do
thức ăn được định nghĩa là tất cả các
phản ứng xảy ra sau ăn.

– Dị ứng thức ăn được
định nghĩa là các phản ứng xảy ra sau ăn do đáp ứng bất thường của hệ miễn dịch
với thành phần của thức ăn, có thể thông qua IgE, không IgE hoặc phối hợp cả
hai.

– Tình trạng không dung
nạp thức ăn là các phản ứng xảy ra sau ăn không thông qua cơ chế miễn dịch.

2.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

a. Lâm sàng

– Biểu hiện lâm sàng
của dị ứng thức ăn rất đa dạng và phức tạp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, loại thức ăn,
cơ chế bệnh sinh.

– Biểu hiện lâm sàng
các phản ứng dị ứng thức ăn nhanh loại I, qua trung gian IgE. Phản ứng dị ứng
thức ăn trung gian IgE thường khởi phát nhanh, từ một vài phút tới 2 giờ sau ăn,
một số trường hợp phản ứng có thể muộn hơn khoảng 4 -6 giờ. Các biểu hiện lâm
sàng hay gặp như mày đay, phù mạch, VMDƯ, SPV.

+ Mày đay và phù mạch:
Mày đay cấp và phù mạch là hai biểu hiện lâm sàng trên da hay gặp nhất của dị
ứng thức ăn, thường xuất hiện sau ăn một vài phút tới 1 giờ. Mày đay mạn do
thức ăn rất hiếm gặp.

+ Viêm mũi/VKM dị ứng:
triệu chứng VKM, viêm mũi thường xuất hiện kèm theo các triệu chứng toàn thân,
ít xảy ra đơn độc. Bệnh nhân thường có ngạt mũi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho,
thay đổi giọng nói, đôi khi có cả tiếng rít khi thở, đỏ mắt, ngứa mắt, chảy nước
mắt, một vài phút tới 1 giờ sau ăn. Một số công nhân làm việc tại xưởng sản
xuất thức ăn sẽ xuất hiện bệnh nghề nghiệp như VMDƯ, HPQ.

+ Biểu hiện tại đường
tiêu hóa: các triệu chứng lâm sàng dạ dày ruột do dị ứng thức ăn thông qua IgE
bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, thường xuất hiện sau một vài phút tới 2 giờ
sau ăn, tuy nhiên triệu chứng của đường tiêu hóa thấp như tiêu chảy thường xuất
hiện muộn hơn từ 2 đến 6 giờ.

+ SPV do thức ăn: chiếm
tới 50% các trường hợp SPV tại phòng cấp cứu, thường gặp do lạc, các loại đậu,
thủy hải sản. SPV do thức ăn có thể xuất hiện hai pha với các biểu hiện như tụt
huyết áp, rối loạn nhịp tim, mày đay, ban đỏ, phù Quincke, khó thở…, có thể gây tử vong
nếu không được phát hiện và điều
trị kịp thời.

+ SPV do thức ăn sau
hoạt động thể lực: gặp nhiều ở người trưởng thành, phần lớn liên quan tới một
hoặc hai loại thức ăn cụ thể như bột mỳ, hải sản. Người bệnh sẽ xuất hiện triệu
chứng sốc nếu hoạt động thể lực sau ăn 15-30 phút, nhưng sẽ không có triệu
chứng nếu không có hoạt động thể lực.

+ Hội chứng miệng dị
ứng do thức ăn: gặp ở 40 % người bệnh VMDƯ do phấn hoa, nguyên nhân được cho là
do các protein bị cắt đứt do nhiệt trong quá trình nấu chín thức ăn và có phản
ứng chéo với các dị nguyên phấn hoa. Triệu chứng như ngứa trong khoang miệng, sưng
môi, sưng lưỡi, cổ họng đau, ngứa sau ăn thức ăn tươi, hoa quả, rau củ chưa nấu
chín… xuất hiện chỉ một vài phút sau khi ăn. Khoảng 10% người bệnh có triệu
chứng toàn thân, trong đó, 1 -2% có SPV. Triệu chứng lâm sàng thường không xuất
hiện khi ăn thức ăn được nấu chín.

+ Viêm da dị ứng: có
liên quan mật thiết với dị ứng thức ăn, 40% trẻ em viêm da dị ứng có mẫn cảm
với thức ăn.

+ HPQ: thường gặp ở
những người làm việc lâu dài tại các nhà máy sản xuất thực phẩm.

– Biểu hiện lâm sàng
các phản ứng dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE: thường là các phản ứng dị
ứng bán cấp hoặc mạn tính, triệu chứng chủ yếu biểu hiện tại đường tiêu hóa.

+ Viêm ruột do thức ăn:
thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 9 tháng tuổi, nhất là trong nhóm 1 tuần đến 3 tháng
tuổi, với các triệu chứng mạn tính như nôn, tiêu chảy, phân đen, kém hấp thu
sau ăn như sữa bò, đậu nành, ít gặp ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. Phần lớn trẻ
bị bệnh sẽ dung nạp với thức ăn sau 3 tuổi.

+ Viêm trực tràng do
thức ăn: thường gặp ở tháng đầu sau sinh, biểu hiện chủ yếu là có hồng cầu
trong phân, thường gây ra do sữa bò, đậu nành, hiếm khi do thức ăn khác.

+ Bệnh Celiac: đặc trưng
bởi tình trạng ruột non nhạy cảm với gluten có trong thức ăn do yếu tố di
truyền, thường khởi phát muộn từ 10 – 40 tuổi, gặp ở khoảng 0.5-1% dân số. Các loại
ngũ cốc như lúa mì, lúa mạch, và lúa mạch đen chứa nhiều gluten là những nguyên
nhân thường gặp nhất. Bệnh biểu hiện chủ yếu tại đường tiêu hóa như đau bụng,
rối loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, nôn, đi ngoài ra máu. Người bệnh cũng có thể bị
chậm phát triển về thể chất và trí tuệ, bất thường về hệ răng, xương, viêm
khớp, tăng men gan, thiếu sắt… Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng không
đặc hiệu nên thường khó chẩn đoán.

+ Bệnh phổi nhiễm sắt
do thức ăn (hội chứng Heiner): hiếm gặp, biểu hiện viêm phổi ở trẻ nhỏ tái diễn
nhiều lần, giảm sắt huyết thanh, tăng thâm nhiễm sắt tại phổi. Sữa bò là nguyên
nhân hay hặp nhất.

– Các biểu hiện lâm
sàng rối loạn đường tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan: đặc trưng bởi các triệu
chứng rối loạn chức năng đường tiêu hóa sau ăn kèm theo tăng BC ái toan tại đường
tiêu hóa trên mô bệnh học.

+ Viêm thực quản tăng
bạch cầu ái toan: Bệnh gặp ở trẻ với biểu hiện nôn, khó nuốt, đau bụng, thất
bại khi điều trị bằng các thuốc chống bài tiết acid, một số người bệnh có bệnh
lý dị ứng kèm theo như VDDƯ, VMDƯ. Thức ăn hay gặp như sữa bò, đậu nành, ngô,
lúa mì, và thịt bò.

+ Viêm dạ dày – ruột tăng bạch cầu ái
toan: gặp ở mọi lứa tuổi với biểu hiện nôn, đau bụng, tiêu chảy, kém hấp thu,
giảm cân, đa số người bệnh có các bệnh lý dị ứng kèm theo như VDDƯ, HPQ, VMDƯ.

2.2. Cận lâm sàng

– Xét nghiệm cơ bản:
Đánh giá toàn trạng và các bệnh lý phối hợp

– Xét nghiệm đặc hiệu:
Xác định nguyên nhân dị ứng thức ăn và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

+ Xét nghiệm lẩy da với
dị nguyên thức ăn: Đây là phương pháp đơn giản thường được sử dụng để đánh giá
các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng qua trung gian kháng thể IgE, xét
nghiệm này rất có giá trị nếu âm tính vì giá trị xét nghiệm âm tính rất cao
trên 95%, tuy nhiên giá trị xét nghiệm dương tính lại khá thấp khoảng 50%, do
đó không thể chẩn đoán xác định khi chỉ dựa vào xét nghiệm lẩy da dương tính
với thức ăn nghi ngờ.

+ Định lượng IgE đặc
hiệu với dị nguyên thức ăn: Đây là xét nghiệm sàng lọc dị ứng thức ăn rất có ý
nghĩa trên lâm sàng, tuy nhiên chi phí cao. Cũng giống như xét nghiệm lẩy da,
giá trị xét nghiệm âm tính rất cao, có ý nghĩa trong việc chẩn đoán loại trừ dị
ứng thức ăn, nhưng giá trị chẩn đoán dương tính lại thấp, độ nhạy của xét
nghiệm này thấp hơn xét nghiệm lẩy da. Nồng độ IgE đặc hiệu có tương quan với
mức độ biểu hiện lâm sàng.

+ Xét nghiệm áp với dị
nguyên thức ăn: xét nghiệm này nhằm đánh giá các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây
dị ứng không qua trung gian IgE.

+ Xét nghiệm kích thích
với thức ăn: xét nghiệm kích thích mù đôi, có đối chứng vẫn được xem là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng thức ăn.

3.
CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

– Tiền sử: Tiền sử người
bệnh dị ứng thức ăn được xem là công cụ chẩn đoán hữu hiệu nhất trong chẩn đoán
dị ứng thức ăn, bác sỹ hỏi bệnh để làm sáng tỏ tình trạng dị ứng thức ăn của người
bệnh dựa vào các câu hỏi như:

+ Thời gian xảy ra phản
ứng dị ứng, hay chậm sau ăn, thời gian cụ thể?

+ Phản ứng xảy thường
kết hợp với loại thức ăn nào?

+ Trong cùng bữa ăn đó
có bao nhiêu người có phản ứng tương
tự, hay chỉ có người bệnh có triệu chứng?

+ Người bệnh xuất hiện
phản ứng tương tự bao nhiều lần trước khi đến khám, mức độ phản ứng có phụ
thuộc vào lượng thức ăn không?

+ Thức ăn sau khi ăn
gây ra phản ứng dị ứng là thức ăn chín hay thức ăn vẫn còn tươi, sống?

+ Thức ăn được ăn cùng
thời điểm với thức ăn nghi ngờ dị ứng?

– Thông tin chi tiết về
thực phẩm mà người bệnh đã ăn: Đôi khi bác sỹ không thể chẩn đoán dị ứng thức ăn dựa vào tiền
sử, khi đó bác sỹ cần yêu cầu người
bệnh ghi chép lại thông tin về thành phần bữa ăn chi tiết và thời gian cũng như các triệu
chứng dị ứng xảy ra sau ăn.

– Chế độ ăn uống loại
bỏ thức ăn nghi ngờ gây ra phản ứng dị ứng: Dưới sự hướng dẫn và quan sát theo
dõi của bác sỹ người bệnh không ăn thức ăn nghi ngờ, nếu sau khi người bệnh
loại bỏ không ăn các thức ăn này, các triệu chứng biến mất, bác sỹ có thể định
hướng được chẩn đoán thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, và sau đó người bệnh được
cho ăn trở lại loại thức ăn đó mà có phản ứng dị ứng xảy ra thì có thể chẩn
đoán xác định được, tuy nhiên đây là phương pháp mạo hiểm do phản ứng nghiêm
trọng có thể xảy ra, nên chỉ được áp dụng tại các trung tâm y tế lớn, có đủ trang
thiết bị cũng như nguồn nhân lực cấp cứu, dưới sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ
chuyên khoa.

– Dựa vào xét nghiệm:
Sau khi hỏi tiền sử, thông tin chi tiết về chế độ ăn liên quan tới các phản ứng
dị ứng, chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ mà vẫn chưa chẩn đoán xác định được
thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, bác sỹ có thể sử dụng các xét nghiệm hỗ trợ
trong chẩn đoán như xét nghiệm trên da, định lượng IgE đặc hiệu với thức
ăn trong máu, và có thể cân nhắc làm xét nghiệm kích thích với thức ăn.

4.
ĐIỀU TRỊ

4.1. Chế độ ăn không có
thức ăn gây dị ứng: đây là phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong dị ứng thức
ăn, thức ăn gây dị ứng phải được loại bỏ khỏi khẩu phần ăn của người bệnh, người
bệnh cần đọc kỹ các thành phần trong thức ăn trước khi ăn các thực phẩm chế
biến sẵn, hoặc tự chẩn bị thức ăn cho riêng mình.

4.2. Điều trị triệu
chứng do phản ứng dị ứng với thức ăn: Có nhiều loại thuốc để điều trị triệu
chứng do phản ứng dị ứng với thức ăn, tuy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của
phản ứng dị ứng, loại phản ứng dị ứng.

– Kháng histamine: là
thuốc quan trọng điều trị các triệu chứng lâm sàng như ngứa, mày đay – phù
Quincke, triệu chứng viêm mũi –
kết mạc, triệu chứng của dạ dày

+ Kháng histamine H1
thế hệ 1: diphenhydramine, hydroxyzine, loratadine, fexofenadine,
desloratadine… (Liều dùng tham khảo bài Các thuốc kháng histamin H1)

+ Kháng histamine H2:
raniditine 1 -2mg/kg/lần liều tối đa 75-150 mg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

– Corticosteroid đường toàn
thân: được chỉ định trong những trường hợp phản ứng dị ứng nặng, có thể dùng đường
uống hoặc đường tĩnh mạch liều methylprednisolone 0,5-1 mg/kg/ngày, liều tối đa
là 80mg, giảm liều khi triệu chứng cải thiện.

– Adrenaline: là thuốc
quan trọng nhất trong điều trị SPV do thức ăn.

+ Trẻ em nặng 10 -25kg:
adrenaline 0,15mg tiêm bắp

+ Trẻ em nặng > 25kg,
adrenaline 0.3mg tiêm bắp

+ Người lớn, adrenaline
(1:1.000) 0,01mg/kg/lần, tối đa 0.5mg/lần

+ Adrenaline cần nhắc
lại sau mỗi 5-15 phút nếu cần

– Thuốc giãn phế quản

+ Salbutamol MDI trẻ em
4 -8 nhát xịt, người lớn 8 nhát xịt

+ Hoặc dạng khí dung
trẻ em 1.5ml, người lớn 3ml, nhắc lại sau mỗi 20 phút nếu cần

– Các thuốc co mạch
khác khi điều trị thất bại với Adrenaline: Glucagon có thể được sử dụng với
liều 20-30 µg/kg ở trẻ em, 1 -5mg hoặc truyền tĩnh mạch liều 5-15 µg/phút ở người
lớn.

– Thở oxy khi có suy hô
hấp

– Truyền dịch

5.
DỰ PHÒNG

– Trẻ em phải được nuôi
bằng sữa mẹ ít nhất 4 -6 tháng tuổi.

– Tiêm vắc xin an toàn ở trẻ dị
ứng thức ăn.

– Giáo dục cho người
bệnh, và gia đình cũng như thầy cô tại trường học của người bệnh thông tin về
bệnh, cách phòng tránh và điều trị cấp cứu ban đầu khi có phản ứng dị ứng xảy
ra.

– Xây dựng và cung cấp
cho người bệnh, gia đình người bệnh danh sách thức ăn dị ứng.

– Phát hiện và điều trị
các bệnh dị ứng kèm theo như hen, VMDƯ, dị ứng thuốc.

– Hướng dẫn cách sử
dụng thuốc epinephrine dạng bơm tiêm tự động cho người bệnh, gia đình người
bệnh nếu có phản ứng SPV xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James J.M, Burks W,
Eigenmann P (2012). Food Allergy. Saunders, Toronto.

2. Sicherer S.H, Sampson
H.A (2010). Food allergy. J Allergy Clin Immunol, 125, S116-25.

3. Boyce J.A, Assa’ad
A, Burks A.W et al (2010). Guidelines for the Diagnosis and Management of Food
Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J
Allergy Clin Immunol,126,S1-S58.

4. Sampson H.A, Burks
A.W (2008).
Adverse
Reactions to Foods. Middleton’s Allergy Principles & Practice, 7th
edition, Mosby, 1139-1169.

5. Sampson H.A (2004). Update
on food allergy. J Allergy Clin Immunol, 113, 805-19.

VIÊM MŨI DỊ ỨNG

(Allergic
Rhinitis)

1.
Đại cương

– VMDƯ là bệnh lý viêm
niêm mạc mũi qua trung gian của kháng thể IgE (Type 1 – theo phân loại của Gell – Coombs)
do tiếp xúc với dị nguyên
đường hô
hấp với tam chứng kinh điển trên lâm sàng: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi.

– Dịch tễ học:

+ Gặp ở tất cả mọi lứa
tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi thanh thiếu niên

+ Nam bị bệnh nhiều hơn
nữ, bằng nhau sau dậy thì

+ Bệnh không gây tử
vong, chủ yếu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và có nguy cơ biểu hiện của
bệnh hen.

– Nguyên nhân: bụi nhà,
phấn hoa, nấm mốc, lông vũ, bụi công nghiệp…

2.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

a. Lâm sàng

– Các triệu chứng cơ
năng thường gặp: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, khò khè, tắc ngạt mũi,
chảy nước mắt, ngứa mắt, mệt mỏi

– Soi mũi: niêm mạc phù
nề, nhợt nhạt, cuốn mũi phù nề, xung huyết, có nhiều dịch tiết trong nhày, có
thể có lệch vẹo vách ngăn, polyp, phì đại cuốn mũi… Triệu chứng khác: VKM,
chàm, nghe phổi có tiếng khò khè, thở rít…

– Các bệnh kết hợp:
HPQ, VDDƯ, viêm xoang, VKM dị ứng, viêm tai giữa, tắc vòi Eustache

– Khai thác tiền sử dị
ứng:

+ Khởi phát, mức độ
nặng, triệu chứng phối hợp, dị nguyên nghi ngờ…

+ Tiền sử gia đình, bản
thân: HPQ, mày đay, VKM, dị ứng thuốc, thức ăn…

+ Môi trường sống và
làm việc: bụi, ẩm, lạnh…

+ Tiền sử chấn thương

2.2. Cận lâm sàng

– Soi dịch mũi: bạch
cầu ái toan

– Test chẩn đoán nguyên
nhân:

+ Test bì với dị nguyên
nghi ngờ

+ Test kích thích: nếu
dương tính giúp xác định được nguyên nhân

+ Các xét nghiệm in
vitro nhằm phát hiện kháng thể dị ứng: IgE đặc hiệu (chủ yếu với dị nguyên hô
hấp).

3.
Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định
cần dựa vào:

+ Khai thác tiền sử và
khám lâm sàng

+ Dịch rửa mũi

+ Test lẩy da với các
dị nguyên

+ Định lượng IgE đặc
hiệu

+ Test kích thích

3.2. Phân loại: Chia 2
loại:

– VMDƯ: chia 2 nhóm dựa
vào thời gian xuất hiện trong năm:

+ Theo mùa: dị nguyên
là phấn hoa, nấm mốc…

+ Quanh năm: dị nguyên
là bụi nhà, gián, lông súc vật…

– Viêm mũi không dị
ứng:

Bảng
1: Phân loại viêm mũi theo ARIA 2010

3.3. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm mũi vận mạch:
quanh năm, không rõ nguyên nhân, biểu hiện chủ yếu là ngạt mũi, cuốn mũi phù nề
nhiều, xét nghiệm dị ứng âm tính, dịch mũi nhiều bạch cầu trung tính.

– Viêm mũi có hội chứng
tăng bạch cầu ái toan: xét nghiệm dị ứng âm tính, nhiều bạch cầu ái toan trong
dịch mũi, nhạy cảm với corticoid

– Viêm mũi do nhiễm
khuẩn: nước mũi đặc, có thể có màu vàng, xanh, hạch ngoại biên và có thể có
sốt. Xét nghiệm dịch mũi có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính.

– Viêm mũi khác: do
thuốc ngừa thai, aspirin, thuốc co mạch, cường giáp trạng; do hormone thai
nghén; do gắng sức…

– Các bệnh tại mũi:
Lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi, dị vật, khối u …

– Viêm/miễn dịch:
Wegener’s, sarcoidosis, LBĐHT, Sjogren’s

– Dò dịch não tủy

4.
Điều trị

a. Mục tiêu và nguyên tắc
điều trị

– Mục tiêu:

+ Cải thiện chất lượng
cuộc sống

+ Giảm nhanh triệu
chứng, ngăn ngừa tái phát

+ Thuốc điều trị phải
an toàn

– Nguyên tắc điều trị:

+ Phân loại đúng mức độ
bệnh

+ Điều trị theo bậc

+ Tránh tiếp xúc với dị
nguyên

+ Kiểm tra có hen kèm
theo hay không, đặc biệt khi người bệnh bị nặng và/hoặc dai dẳng

+ Thuốc kháng histamine
không gây buồn ngủ được ưu tiên hàng đầu

+ Thuốc co mạch,
corticoid uống chỉ dùng trong đợt cấp và dùng ngắn ngày

+ Corticoid xịt chỉ
dùng ở bậc hai, dùng hàng ngày và chỉ ngừng sau khi hết triệu chứng ít nhất
1 tháng

+ Kết hợp điều trị các
bệnh đường hô hấp trên và dưới.

+ Giáo dục người bệnh

4.2. Điều trị cụ thể

– Tránh tiếp xúc dị
nguyên

– Dùng thuốc: Xịt mũi ±
đường uống

+ Kháng histamine H1: đường
uống (fexofenadine, desloratadine, centirizin), đường xịt tại chỗ (azelastin).

+ Thuốc thông mũi, co
mạch: phenylephrine, pseudoephrin uống hoặc oxymetazolin, phenylephrine… xịt
mũi.

+ Corticoid xịt mũi
(fluticasone, mometasone, budesonide), đường uống (prednison, methylprednisolone
– chỉ dùng ngắn ngày, trong đợt cấp).

+ Kháng leukotriene: montekulast
10mg/viên/ngày (người lớn), 4 -5mg/viên/ngày (trẻ em).

+ Thuốc bảo vệ dưỡng
bào: cromolyn (5.2 mg/nhát) x 1 nhát/bên mũi, 4 -6 lần/ngày, thường kéo dài vài
tuần, có thể dùng dự phòng trước khi tiếp xúc với dị nguyên

+ Kháng cholinergic:
Ipratropium (21 mcg/nhát) x 2 nhát/bên mũi, 2 -3 lần/ngày, hít cải thiện được triệu chứng xổ
mũi, ít tác dụng toàn thân.

+ Giảm mẫn cảm đặc
hiệu: Hiệu quả tốt với dị ứng phấn hoa theo mùa, thời gian ít nhất 3 năm. Tiêm
dưới da hoặc nhỏ dưới lưỡi

Bảng
2: Mô hình điều trị VMDƯ theo bậc của ARIA – WHO

Nhẹ từng đợt

Nhẹ dai dẳng

TB – nặng từng đợt

TB – nặng dai dẳng

Liệu pháp miễn dịch

Cromon es xịt

Glucocorticosteroid
xịt mũi

Thuốc
co mạch/kháng leukotriene/bảo vệ dưỡng bào/kháng cholinergic

Thuốc
kháng histamine

Phòng
tránh dị nguyên

– VMDƯ ở trẻ em:

+ Trên 4 tuổi: điều trị
giống người lớn.

+ Trên 2 tuổi: Kháng
histamin uống, xịt nước muối, corticoid xịt nếu triệu chứng nặng

– Phụ nữ có thai: có
thể dùng phối hợp các phương pháp sau:

+ Rửa mũi hàng ngày
bằng nước muối sinh lý

+ Kháng histamin:
loratadin, certirizine (B)

+ Corticoid xịt tại
chỗ: budesonide (B)

+ Corticoid uống (C)

+ Các thuốc co mạch (C)

5.
Theo dõi điều trị

– Thường đánh giá lại điều
trị sau 2 -4 tuần

– Nếu không đáp ứng: điều
chỉnh lại phác đồ, tăng bậc

– Nếu đáp ứng: duy trì
thuốc đang dùng

6.
Dự phòng

– Tránh các yếu tố kích
ứng

– Dùng thuốc theo đơn
và khám theo hẹn

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bousquet J,
Schünemann H.J, Samolinski B et al (2012). Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin
Immunol,130(5), 1049-62.

2. Orban N.T, Saleh H,
Durham S.R (2008). Allergic and Non- Allergic Rhinitis. Middleton’s Allergy:
Principle and practice, 7th edition, Mosby, 973-98.

3. Ledford D.K (2007).
Allergic Rhinitis. Allergic Diseases, 3th edition, Humana Press,
Totowa, New Jersey, 143-166.

4. Dykewicz M.S (2003).
Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin Immunol, 111, S520-S529

5. Suonpaa J (1996).
Treatment of allergic rhinitis. Ann Med, 28, 17-22.

VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG

(Allergic
conjunctivitis)

1.
Định nghĩa

Viêm kết mạc (VKM) dị
ứng là một tình trạng VKM mắt do cơ chế dị ứng, chủ yếu là type I, với các biểu
hiện lâm sàng tại mắt. VKM thường không gây ảnh hưởng đến thị lực, nhưng một số
ít trường hợp nặng có thể gây tổn thương giác mạc và đe dọa thị lực.

2.
Phân loại: bệnh lý VKM dị ứng
chia làm 5 loại:

a. VKM dị ứng theo mùa
(seasonal allergic conjunctivitis -SAC)

b. VKM dị ứng quanh năm
(perennial allergic conjunctivitis -PAC)

c. Viêm kết – giác mạc
atopy (Atopic keratoconjunctivitis -AKC)

d. Viêm kết- giác mạc
mùa xuân (Vernal keratoconjunctivitis -VKC)

e. VKM có nhú khổng lồ
(Giant papillary conjunctivitis – GPC)

3.
Triệu chứng

a. Triệu chứng cơ năng

– Ngứa mắt: là triệu
chứng điển hình trong VKM dị ứng

– Cảm giác có dị vật
trong mắt

– Chảy nước mắt

– Xuất tiết nhày và
huyết thanh ở mắt

b. Triệu chứng thực thể

– Xung huyết kết mạc:
do giãn mạch, là biểu hiện hay gặp nhất.

– Phù nề kết mạc: do sự
ứ trệ tuần hoàn của các mạch máu và bạch huyết trong kết mạc mi, gây ra thấm
huyết tương từ mạch máu ra ngoài.

– Nang kết mạc: nang
lympho được thấy ở dưới biểu mô kết mạc mi dưới.

– Nhú kết mạc: do sự
tăng sinh biểu mô do viêm, trong đó các tế bào biểu mô bị phì đại. Các nhú có đường kính ≥ 1mm
được gọi là các nhú khổng lồ.

– Các hạt
Horner-Trantas: ở vùng rìa giác mạc, là các nhú nhỏ được tạo thành do sự thoái
hóa của biểu mô kết mạc tăng sinh.

– Tổn thương giác mạc
trong các trường hợp nặng gồm có: viêm giác mạc có đốm trên bề mặt, do sự mất
một phần biểu mô giác mạc; viêm giác mạc có đốm nang hóa; và loét hình khiên do
sự mất biểu mô giác mạc lan rộng.

c. Xét nghiệm:

– Có thể thấy các BC ái
toan trong kết mạc.

– Test kích thích nhỏ giọt
xác định dị nguyên

– Kháng thể IgE toàn phần
trong nước mắt.

– Kháng thể IgE đặc
hiệu: test lẩy da và xét nghiệm máu.

4.
Chẩn đoán

a. VKM dị ứng theo mùa
(SAC): hay gặp nhất, chiếm > 50% trường hợp.

– Triệu chứng chẩn
đoán: ngứa mắt, chảy nước mắt, xung huyết mắt, cảm giác có dị vật trong mắt,
xung huyết kết mạc, phù kết mạc, và nang kết mạc.

– Các triệu chứng này
xuất hiện hàng năm cùng trong một mùa. Triệu chứng quan trọng và phổ biến nhất
của SAC là ngứa mắt.

– Dị nguyên hay gặp
nhất là phấn hoa, nên triệu chứng VMDƯ kèm theo được thấy trong 65-70% các trường hợp.

– Xét nghiệm: có kháng
thể IgE đặc hiệu; IgE toàn phần trong nước mắt; có BC ái toan ở kết mạc.

b. VKM dị ứng quanh năm
(PAC)

– Triệu chứng chẩn
đoán: ngứa mắt, chảy nước mắt, xuất tiết mắt xuất hiện quanh năm, xung huyết
kết mạc và nhú kết mạc, không có biến đổi tăng sinh ở kết mạc. Hầu hết các trường
hợp diễn biến kéo dài mạn tính. Các triệu chứng lâm sàng thường nhẹ và không có
triệu chứng thực thể đặc trưng, nên chẩn đoán lâm sàng có thể khó trong một số
trường hợp, đặc biệt ở người già.

– Dị nguyên chính là bọ
nhà, ít gặp hơn là nấm mốc, lông hay vẩy da động vật.

– Tỷ lệ dương tính với
BC ái toan trong kết mạc thấp.

c. Viêm kết- giác mạc
atopy (AKC)

– Triệu chứng chẩn
đoán: các triệu chứng VKM thường là mạn tính gồm có: ngứa mắt, xuất tiết mắt,
chói mắt, tăng sinh nhú, và tổn thương giác mạc; phối hợp với viêm da atopy với
tổn thương vùng mặt. Viêm mạn tính kéo dài có thể dẫn đến thu hẹp túi cùng kết
mạc và dính mi- cầu.

– Xét nghiệm: Tăng IgE
toàn phần trong huyết thanh và nước mắt, thấy IgE đặc hiệu trong huyết thanh với tỷ lệ cao.

d. Viêm kết – giác mạc mùa xuân
(VKC): thường khởi phát ở trẻ em.

– Triệu chứng chẩn
đoán: là một bệnh kết mạc dị ứng nặng với tổn thương tăng sinh ở kết mạc. Tổn
thương tăng sinh gồm có: các nhú khổng lồ ở kết mạc mi trên, tăng sinh rìa giác
mạc (tăng sinh dạng keo rìa giác mạc và các chấm Horner-Trantas), hay gặp tổn
thương giác mạc và dễ dẫn đến tổn thương nặng. Các tổn thương giác mạc đặc trưng
bao gồm: viêm giác mạc dạng chấm nang hóa, loét hình khiên, và mảng giác mạc.
Có thể kèm theo VDCĐ. Chẩn đoán lâm sàng thường dễ vì các triệu chứng điển
hình.

– Dị nguyên chính là bọ
nhà, có thể phản ứng với nhiều loại dị nguyên như phấn hoa, vẩy da động vật …

– Xét nghiệm: Tăng IgE
toàn phần trong huyết thanh và nước mắt, có kháng thể IgE đặc hiệu; có BC ái
toan trong kết mạc.

e. Viêm kết mạc có nhú
khổng lồ (GPC)

– GPC là một dạng VKM
kèm theo sự thay đổi tăng sinh kết mạc mi trên do các kích thích cơ học như: đeo kính áp
tròng, mắt giả, chỉ phẫu thuật…

– Chẩn đoán lâm sàng: ngứa
mắt, cảm giác dị vật trong mắt, xuất tiết mắt, và xung huyết mắt, phù kết mạc,
và tăng sinh nhú khổng lồ. Trên lâm sàng, GPC khác với VCK bởi không có tổn thương
giác mạc và đặc điểm nhú khác nhau.

– Xét nghiệm: Không
thấy IgE đặc hiệu; ít thấy có BC ái toan trong kết mạc.

f. Chẩn đoán phân biệt:

– VKM do nhiễm khuẩn:
virus, nấm, Chlamydia.

– Nang kết mạc không do
viêm.

– Khô mắt trong bệnh tự
miễn.

5.
Điều trị

5.1. Nguyên tắc điều
trị

– Kiểm soát để ngăn
ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc.

– Kiểm soát triệu chứng
bằng thuốc.

5.2. Điều trị cụ thể

Sơ
đồ 1: Chẩn đoán các loại VKM dị ứng

a. Ngăn ngừa dị nguyên
tiếp xúc với kết mạc

– Điều chỉnh môi trường
sống trong nhà trong trường hợp dị ứng bọ nhà.

– Đối với trường hợp dị
ứng phấn hoa thì cần phải tránh tiếp xúc trong mùa phấn hoa, kính lồi được
khuyến cáo đeo trong mùa phấn hoa có thể giảm đáng kể lượng phấn hoa tiếp xúc
kết mạc mắt.

– Ngừng sử dụng kính áp
tròng trong trường hợp VKM do kính áp tròng.

– Rửa mắt bằng nước mắt
nhân tạo hàng ngày để loại bỏ các dị nguyên bám vào bề mặt mắt, loại nước mắt
nhân tạo không có chất bảo quản có thể sử dụng an toàn kéo dài.

b. Điều trị bằng thuốc

– Thuốc nhỏ mắt chống
dị ứng: là lựa chọn đầu tiên trong điều trị VKM dị ứng.

+ Thuốc kháng histamin
H1: rất hiệu quả trong giảm nhanh chóng triệu chứng ngứa và xung huyết kết mạc.

+ Thuốc làm ổn định dưỡng
bào: tác dụng giảm ngứa, giảm xung huyết và kích ứng kết mạc mắt. Thuốc thường
có tác dụng chậm và kéo dài, có thể mất vài tuần để đạt hiệu quả đầy đủ.

+ Thuốc nhỏ mắt vừa
kháng H1 vừa ổn định dưỡng bào: có lợi ích vừa giảm nhanh triệu chứng do ức chế
thụ thể histamine H1 và tác dụng lâu dài do ổn định dưỡng bào.

– Corticoids:

+ Corticoid nhỏ mắt: được
sử dụng kết hợp khi thuốc chống dị ứng đơn độc không đạt được hiệu quả đầy đủ.
Các tác dụng phụ tại chỗ thường gặp tăng nhãn áp, tăng nhiễm khuẩn, và đục thủy
tinh thể. Cần đo nhãn áp định kỳ ở trẻ em bởi vì tỷ lệ gây tăng nhãn áp cao.

+ Corticoid đường uống:
được sử dụng cho trẻ em, các người bệnh khó tiêm dưới kết mạc và các người bệnh có tổn thương
giác mạc. Thời gian dùng từ 1 – 2 tuần. Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc.

+ Corticoid tiêm dưới kết
mạc mi: Triamcinolone acetonide, betamethasone dạng dịch treo được tiêm dưới
kết mạc mi trên ở các ca nặng hoặc khó chữa. Thận trọng với những người có tăng
nhãn áp, không nên sử dụng nhắc lại hoặc dùng cho trẻ em dưới 10 tuổi

– Thuốc nhỏ mắt ức chế
miễn dịch: được dùng cho VKM mùa xuân. Được chỉ định trong các ca nặng kháng
corticoid hoặc dùng phối hợp để giảm liều hoặc ngừng corticoid.

– Thuốc kháng histamine
H1 đường uống: tác dụng giảm triệu chứng mắt nhanh chóng nhưng có thể gây khô
mắt. Thuốc thường được chỉ định trong trường hợp VKM dị ứng có kèm theo VMDƯ và
các triệu chứng dị ứng toàn thân khác. Tránh dùng các kháng histamine H1 thế hệ
1.

Bảng
1: Liều lượng các thuốc dùng trong điều trị VKM dị ứng

Loại thuốc

Tên
hoạt chất

Liều
dùng

Thuốc kháng histamine
H1 nhỏ mắt

Antazolin 0,5%

1- 2 giọt x 4
lần/ngày

Emedastin 0,05%

1 giọt x 2 -4
lần/ngày

Pheniramine

1 giọt x 2 -5
lần/ngày

Levocabastine 0,05%

1 giọt x4 lần/ngày

Thuốc làm ổn định dưỡng bào

Sodium cromoglycate 2%/4%

1 giọt x 2 -4
lần/ngày

Lodoxamine 0,1%

1 giọt x 4 lần/ngày

Nedocromil 2%

1 giọt x 2 lần/ngày

Pemirolast 0,1%

1 giọt x 2 lần/ngày

Thuốc vừa kháng H1
vừa ổn định dưỡng bào

Olopatadine 0,1%

1 giọt x 2 lần/ngày

Ketotifen 0,025%.

1 giọt x 2 lần/ngày

Azelastine 0,05%

1 giọt x 2 lần/ngày

Epinastin 0,05%

1 giọt x 2 lần/ngày

Corticoid nhỏ mắt

Betamethason 0,1%

1 giọt x 3 -5
lần/ngày

Dexamethasone 0,1%;

1 giọt x 3 -5 lần/ngày

Fluormetholone0,02%/0,1%

1 giọt x 3 -5 lần/ngày

Prednisolone 0,12%/1%

1 giọt x 3 -5
lần/ngày

Rimexolone 1%;

1 giọt x 4 lần/ngày

Loteprednol 0,5%

1 giọt x 4 lần/ngày.

Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch

Cyclosporin 0,05%;

1 giọt x 2 lần/ngày

Tarcrolimus 0,03%

1 giọt x 2 lần/ngày.

Thuốc kháng histamine
H1 đường uống

Loratadin 10mg

1 viên/ngày

Cetirizin 10mg

1 viên/ngày

Fexofenadin 180mg

1 viên/ngày

Levocetirizin 5mg

1 viên/ngày

Desloratadin 5mg

1 viên/ngày

c. Lựa chọn thuốc điều
trị

– VKM dị ứng (SAC và
PAC): Lựa chọn đầu tiên là các thuốc chống dị ứng nhỏ mắt. Có thể lựa chọn kết
hợp thuốc ổn định dưỡng bào và thuốc kháng histamine. Trong giai đoạn triệu
chứng nặng, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Với VKM dị ứng theo mùa,
thuốc kháng dị ứng nhỏ mắt có thể bắt đầu dùng 2 tuần trước ngày dự đoán là có
phấn hoa hoặc khi bắt đầu có triệu chứng nhẹ xuất hiện.

– VKM atopy: Khi thuốc
chống dị ứng đơn thuần không đạt hiệu quả, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ
mắt. Tại cùng thời điểm, cần điều trị tích cực cả viêm da mi, có thể kết hợp cả
kháng histamine H1 đường uống và corticoid đường uống.

– Viêm kết-giác mạc mùa
xuân: Với các trường hợp vừa và nặng mà thuốc chống dị ứng nhỏ mắt không có
hiệu quả, có thể thêm thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt. Nếu không đạt được sự cải thiện
với 2 thuốc, có thể thêm corticoid nhỏ mắt, corticoid đường uống, corticoid
tiêm dưới kết mạc mi hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào triệu chứng. Khi triệu chứng
giảm bớt, corticoid nhỏ mắt nên được giảm liều rồi ngừng hẳn. Sau đó, điều trị
được tiếp tục với một thuốc chống dị ứng nhỏ mắt và thuốc ức chế miễn dịch nhỏ
mắt, và tiếp tục duy trì bằng thuốc chống dị ứng nhỏ mắt nếu thời gian bệnh
tiếp tục kéo dài.

– VKM có nhú khổng lồ:
Lựa chọn đầu tiên là thuốc nhỏ mắt chống dị ứng, trong các ca nặng có thể thêm
corticoid nhỏ mắt. Kèm theo là việc loại bỏ tác nhân kích thích.

c. Điều trị phẫu thuật

– Phẫu thuật cắt bỏ các
nhú kết mạc: trong các trường hợp triệu chứng không đỡ khi điều trị bằng thuốc
và sự tăng sinh các nhú tiếp tục tiến triển gây tổn thương biểu mô giác mạc
nặng nề. Hiệu quả điều trị nhanh, nhưng có thể tái phát trong một số trường
hợp.

– Phẫu thuật nạo bỏ các
mảng giác mạc: khi triệu chứng không được cải thiện bằng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bielory B.P, O’Brien
T.P, Bielory L (2012). Management of seasonal allergic conjunctivitis:
guide to therapy. Acta Ophthalmol, 90(5), 399-407.

2. Williams D.C, Edney
G, et al (2013). Recognition of allergic conjunctivitis in patients with
allergic rhinitis. World Allergy Organization Journal, 6(1),4.

3. Takamura E, Uchio E,
Ebihara N et al (2011). Japanese Guideline for Allergic Conjunctival Diseases. Allergology
International,
60,
191-203.

4. Bielory L,
Friedlaender M.H (2008). Allergic Conjunctivitis. Immunol Allergy Clin N Am, 28, 43-57.

5. Bielory L (2007). Diagnosis
and Treatment of Ocular Allergy. Allergic Diseases: Diagnosis and Treatment,
3rd
edition,
Humana
Press, Totowa, New Jersey 181-199.

6. Sánchez M.C, Parra
B.F, Matheu V et al (2011). AllergicConjunctivitis. J Investig Allergol Clin
Immunol; 21 (Suppl. 2), 1 -19.

VIÊM DA CƠ ĐỊA

(Atopic
Dermatitis)

1.
ĐẠI CƯƠNG:

– Định nghĩa: Viêm da
cơ địa (viêm da atopy) là dạng tổn thương viêm da mạn tính với những dấu hiện
lâm sàng đặc trưng gây ra do tình trạng mẫn cảm đặc hiệu qua IgE với các dị
nguyên trong không khí.

– Dịch tễ học: tỷ lệ
gặp của viêm da cơ địa (VDCĐ) khoảng 15-30% ở trẻ em và 2 -10% ở người lớn, tăng gấp 2 -3 lần
trong 3 thập kỷ gần đây ở những nước
phát triển. VDCĐ thường gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên, kéo dài đến khi trưởng
thành nhưng cũng có thể bắt đầu phát bệnh ở tuổi trưởng thành. 45% trẻ em bị
VDCĐ trong 6 tháng đầu đời, 60% trong năm đầu tiên và 85% trước 5 tuổi. Mức độ
nặng của VDCĐ liên quan tới độ mẫn cảm với thức ăn, đặc biệt là trứng gà và sữa
bò. Tỉ lệ mắc VDCĐ ở vùng nông thôn thấp hơn thành thị.

2.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

– Viêm da atopi và viêm
da dị ứng tiếp xúc đều có quá trình tiến triển lâm sàng qua 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn đỏ da: ngứa
nhiều, ban đỏ rải rác và phù lớp thượng bì.

+ Giai đoạn hình thành
các bọng nước.

+ Giai đoạn rỉ nước và
bội nhiễm gây ra tổn thương chốc lở.

+ Giai đoạn đóng vẩy:
tiến triển lâu dài và hình thành mảng liken hóa.

– Biểu hiện lâm sàng thường
biến đổi theo tuổi:

+ Biểu hiện đầu tiên
trong 3 tháng đầu đời là ngứa ở mặt thành mảng hoặc toàn thân. Các tổn thương
thường ở cổ đặc trưng bởi da khô, ban đỏ và có mụn nước.

+ Muộn hơn, tổn thương
xuất hiện ở khuỷu tay, đầu gối. Ngứa và gãi nhiều là cơ hội cho nhiễm khuẩn xâm
nhập, nhất là Staphylococcus aureu.

+ Trong thời niên
thiếu: các vùng da quanh khớp gối, mặt sau của tay và chân hay bị viêm. Các ban
này bắt đầu là bọng nước sau bị liken hóa. Da vùng xung quanh môi lúc đầu viêm
nhiễm sau cứng, đau. Hơn 60% VDCĐ tiến triển hoàn toàn trong giai đoạn dậy thì.
Cũng như ở thời niên thiếu, ở người lớn các tổn thương dạng liken cũng ở vùng
quanh khớp. Các vùng cổ, ngực, các khớp, mặt sau của tay cũng bị tổn thương. Trên mặt thì
thường ở quanh mắt, miệng, trán.

+ Ở người lớn, da khô
tiếp tục là một vấn đề, đặc biệt là vào mùa đông VDCĐ ở thể ở tay quanh mắt…

3.
CHẨN ĐOÁN:

Dựa theo tiêu chuẩn
chẩn đoán của Williams(2000) [2]: đây là phương pháp chẩn đoán khá đơn giản và dễ áp dụng trong
thực tế.

– Tiêu chuẩn chính:
ngứa ngoài da

– Tiêu chuẩn phụ: kèm
thêm 3 triệu chứng trong các triệu chứng sau đây:

+ Tiền sử có bệnh lý da
ở các nếp lằn da.

+ Có tiền sử bản thân
bệnh HPQ và VMDƯ.

+ Khô da trong thời
gian trước đó.

+ Có tổn thương chàm
hóa ở các nếp gấp.

+ Bệnh bắt đầu trước 2
tuổi.

4.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

a. Tiến triển:

– Trong thời gian đầu
tiến triển thành từng đợt, có cơn cấp và cũng có đợt thuyên giảm.

– Trong thời gian sau: phần
lớn là diễn biến mạn tính.

b. Tiên lượng: các yếu
tố tiên lượng xấu cho VDCĐ ở người lớn:

– Bệnh bắt đầu sớm (trước
1 năm tuổi).

– Mức độ tổn thương da
sau khi sinh (1 tháng tuổi đầu tiên).

– Tiền sử bản thân và
gia đình về dị ứng.

– Có sự phối hợp với
các bệnh dị ứng khác như HPQ, VMDƯ.

– Bội nhiễm da và chất
lượng chăm sóc da.

c. Biến chứng [1] [2]:

– Nhiễm vi khuẩn: nhiễm
tụ cầu vàng tại các vùng da tổn thương dập vỡ, rỉ nước. Dấu hiệu lâm sàng thể
hiện phản ứng viêm rầm rộ trên da, tấy đỏ, đau, mụn nước có dịch đục, mủ. Hạch
ngoại vi to và đau. Sốt có thể có khi tổn thương nhiễm khuẩn lan rộng.

– Nhiễm virus: tổn thương
gồm nhiều bọng nước, đau, rát, dịch trong hoặc đục, có nhiều chỗ hoại tử.

5.
ĐIỀU TRỊ

a. Chống viêm: [4]

– Corticoid tại chỗ:
hiệu quả điều trị tốt trong nhiều trường hợp, an toàn và không có tai biến toàn
thân cho người bệnh. Không dùng trên mặt vì gây teo da, xạm da khó phục hồi và
ở các tổn thương da có bội nhiễm.

+ Kem mometasone tube
5g, 15g, 20g. Bôi da 1 đến 2 lần/ngày trong 2 -4 tuần.

+ Kem clobetasone
butyrate 0,05% tube 5g. Bôi tối đa 2 -4 lần/ngày ưu tiên cho chàm và viêm
da dị ứng đơn thuần.

+ Kem clobetasone
propionate 0,05% tube 15g bôi 2 lần/ngày trong 2 -4 tuần dành cho các liken
phẳng và khô da nhiều.

+ Kem betamethasone
0,1% bôi 2 lần/ngày trong 2 -4 tuần điều trị.

+ Kem désonide 0,1%
tube 30g bôi 2 lần/ngày ưu tiên cho viêm da dị ứng tiếp xúc có rỉ nước.

– Pimecrolimus và
tacrolimus: là hai thuốc có tác dụng chống viêm mạnh nhờ ức chế calcineurin.
Tacrolimus và pimecrolimus làm tăng hoạt tính của corticoid.

+ Kem pimecrolimus (1%)
và tacrolimus (0,03%) dùng cho trẻ em từ hai tuổi trở lên

+ Tacrolimus ointment
(0,1%) chỉ dành cho người lớn.

+ Tác dụng phụ: hay gặp
là cảm giác nóng ở da. Trong suốt quá trình sử dụng thuốc người bệnh nên tránh
tiếp xúc ánh nắng mặt trời tự nhiên hoặc nhân tạo. Biểu hiện teo da, sùi da rất
ít gặp; chủ yếu khi dùng trên mặt. Một số tác giả khuyến cáo có thể dùng
pimecrolimus tới một năm, tacrolimus tới bốn năm.

b. Chống bội nhiễm:

– Chăm sóc da sạch bằng
các dung dịch sát trùng tại chỗ như triclosan, chlorhexidine.

– Tắm nước khoáng, nóng
là phương pháp được khuyên dùng.

– Nếu phải dùng kháng
sinh thì nên chọn fusidic acid vì rất nhạy cảm với tụ cầu vàng, dễ thâm nhập
qua da và dùng lâu cũng ít gây nhờn thuốc, thường được chỉ định trong 2 tuần.

– Đối với tụ cầu vàng ở
niêm mạc mũi kháng methicillin nên dùng mupirocin tại chỗ.

– Nếu có nhiễm khuẩn
thứ phát do nhiễm tụ cầu vàng nên dùng kháng sinh toàn thân: cephalexin,
floxacillin, amoxicillin, clavulanate 3 -7 ngày rất hiệu quả. Đối với người
bệnh có tiền sử dị ứng thuốc nên dùng clindamycin hoặc fusidic acid.

c. Điều trị khô da:

– Khô da làm tăng tình
trạng ngứa, nứt nẻ da sẽ tạo lối vào cho vi khuẩn cũng như dị nguyên. Bền vững
lớp mỡ dưới da sẽ giữ nước và hạn chế tác động từ bên ngoài. Do đó, cần sử dụng
các dung dịch hoặc các loại kem làm mềm da giầu chất béo để bảo vệ da. Nên sử
dụng các loại chế phẩm không có chứa cồn, phẩm nhuộm, chất tạo mùi thơm hoặc
các hóa chất khác.

– Điều trị đều đặn hàng
ngày khi có đợt cấp cũng như khi ổn định sẽ phục hồi và cải thiện cấu trúc da.

d. Điều trị giảm ngứa

– Các thuốc kháng
Histamin có tác dụng giảm phản ứng dị ứng và giảm ngứa, giúp cải thiện tình
trạng toàn thân, có thể dùng một trong các dẫn xuất như desloratadin,
fexofenadin, cetirizin… (liều dùng tham khảo bài Các thuốc kháng histamin H1).
Mỡ promethazine 2% tube 10g bôi 4 lần/ngày có thể giúp giảm triệu chứng ngứa
tại chỗ.

e. Điều trị thể nặng:

– Corticoid đường toàn
thân: dùng liều tương đương prednisolon 0,5 – 1mg/kg/24h rồi giảm liều và theo dõi các tác
dụng phụ nếu có.

– Cyclosporin A đường
uống: bắt đầu với liều 2 – 5mg/kg/24h. Sau đó giảm dần, thường dùng điều trị
cho người lớn và cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa.

6.
PHÒNG BỆNH:

– Giáo dục cho người
bệnh, cha mẹ người bệnh về cơ chế, các hình thái tổn thương, mức độ, nguyên
nhân gây bệnh, quá trình tiến triển mạn tính, sự phối hợp có thể có với một số
bệnh khác, cần theo dõi và kiên trì điều trị của người bệnh.

– Kết quả test áp, test
lẩy da và kết quả chẩn đoán trong phòng thí nghiệm sẽ là những thông tin cần thiết cho người
bệnh biết.

– Thông báo danh sách
một số sản phẩm, dị nguyên thường gây bệnh để người bệnh biết cách phòng tránh tiếp xúc.

– Người có viêm da dị
ứng tiếp xúc cần được theo dõi và quản lý để phòng tránh tiếp xúc lại bằng mọi
cách nhất là tại nơi làm việc. Nếu không được thì cần sử dụng các biện pháp bảo
hộ lao động để hạn chế đến mức thấp nhất sự tiếp xúc với dị nguyên.

– Phát hiện và điều trị
các bệnh dị ứng kèm theo như hen, VMDƯ và điều trị các ổ nhiễm khuẩn về răng, tai mũi
họng.

Tài liệu tham khảo

1. Bousquet J., Dutau
G., Grimfeld A., Yves de Prost (2000). De là dermite atopique a l’ asthme, expansion
scientifique Francaise, 29-65.

2. Leung D.Y.M, Nicklas
R.A, Li J.T et al (2004). Disease management of atopic dermatitis: an updated
practice parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 93,
S1-S21.

3. N. Novak (2009). New
insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic
dermatitis. Allergy, 64, 265-275.

4. Jung T, Stingl G
(2008). Atopic dermatitis: Therapeutic concepts evolving from new
pathophysiologic insights. J Allergy Clin Immunol, 122, 1074-81.

5. Callen J., Chamlin
S., Eichenfield L.F (2007). A systematic review of the safety of topical
therapies for atopic dermatitis. British Journal of Dermatology, 156,
203-221.

CÁC PHẢN ỨNG QUÁ MẪN VỚI VẮC XIN

(Vaccine
hypersensitivity)

1.
Đại cương

– Tỷ lệ các phản ứng
không mong muốn do vắc xin dao động trong khoảng 4,8 – 83 ca/100.000 liều vắc
xin, trong đó, tỷ lệ các phản ứng dị ứng là khoảng 1/50.000 – 1/100.000 liều
tiêm vắc xin. Vắc xin và các thành phần tá dược đều có thể gây ra các tác dụng không mong
muốn. Những vắc xin có thành phần bao gồm trứng hoặc gelatine thì phản ứng dị
ứng thường nặng và tần suất xuất hiện các phản ứng dị ứng cũng cao hơn. Tuy
vậy, SPV rất hiếm khi xảy ra, chỉ khoảng 1/1.000.000 liều dùng. Các biểu hiện
phản ứng phụ do vắc xin rất đa dạng nhưng hầu hết khu trú tại chỗ tiêm và là
hậu quả của quá trình viêm không đặc hiệu do các thành phần trong vắc xin như
muối nhôm. Hiện chưa có bằng chứng cho thấy có tăng nguy có dị ứng vắc xin ở
những người có cơ địa dị ứng (atopy).

– Các phản ứng nhẹ tại
chỗ hoặc tình trạng sốt sau tiêm vắc xin thường xảy ra và không có chống chỉ
định tiêm những liều vắc xin sau. Tuy nhiên, những trường hợp phản ứng dị ứng
toàn thân hoặc SPV cần được thăm khám, khai thác tiền sử dị ứng, làm test da
với vắc xin và thành phần trong vắc xin để có thể đưa ra chẩn đoán và quyết
định điều trị đúng ở người bệnh có phản ứng tức thì với vắc xin.

Bảng
1: Tần suất xuất hiện các tác dụng phụ của một số vắc xin thông thường

Vắc
xin

Phản
ứng phụ/100000 liều

Influenza

Hepatitis B

11,8

Sởi – quai bị –
rubella

16,3

Bạch hầu – ho gà – uốn
ván

12,5

2.
Biểu hiện lâm sàng của dị ứng vắc xin

a. Phản ứng tức thì/qua
trung gian IgE

– Các dấu hiệu của phản
ứng dị ứng tức thì sau tiêm/uống vắc xin thường nổi trội là các triệu chứng toàn thân
kết hợp với các biểu hiện trên da như ban đỏ, phù Quincke, mày đay, các triệu
chứng đường hô hấp như viêm mũi – kết mạc hoặc cơn co thắt phế quản và các biến
chứng tim mạch với biểu
hiện mệt
mỏi, chóng mặt, tụt huyết áp và thậm chí người bệnh có thể rơi vào tình trạng sốc trong
vòng vài phút tiêm/uống vắc xin.

– Các triệu chứng của
SPV: Các phản ứng phản vệ thường xảy ra trong vòng 4 giờ sau tiêm vắc xin bao
gồm các triệu chứng sau:

+ Biểu hiện trên da:
mày đay, phù mạch (phù Quincke), ngứa và ban giãn mạch

+ Đường hô hấp: ngạt
mũi, chảy mũi, sung huyết niêm mạc mũi, tiếng thở rít do phù nề hầu họng và
thanh quản hoặc các triệu chứng ở đường hô hấp dưới như khò khè, thở rít, tức nặng ngực, thở
nông, nặng có thể suy hô hấp.

+ Tim mạch: hạ huyết
áp, nhịp tim nhanh, da tái nhợt, nặng có thể ngừng tim

+ Biểu hiện dạ dày
ruột: nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, nặng có thể đại tiểu tiện không tự chủ.

Chú ý: Nghi ngờ SPV khi
có ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu trong số 4 biểu hiện tại các cơ quan
trên.

– Dị ứng với các thành phần
của vắc xin có vai trò hết sức quan trọng, đặc biệt là các vắc xin được nuôi cấy trong môi
trường protein từ trứng, men bia rượu và gelatine. Các thành phần khác trong vắc
xin như kháng sinh, các chất bảo quản, cố định, các thành phần nhiễm bẩn như
latex cũng có thể là yếu tố kích phát hoặc là nguyên nhân của phản ứng dị ứng.
Tuy nhiên, các protein trứng, gelatine và latex vẫn là nguyên nhân thường gặp
nhất của các phản ứng dị ứng tức thì.

Bảng
2: Phân loại các phản ứng qua trung gian miễn dịch liên quan vắc xin

Phân loại theo cơ
chế miễn dịch

Biểu hiện lâm sàng

Phản ứng qua trung
gian IgE

SPV, mày đay, phù
Quincke…

Phức hợp miễn dịch
(IgG)

Viêm mạch, viêm cơ
tim

Phản ứng giả dị ứng

Mày đay, phù Quincke,
phản ứng giả phản vệ (anphylactoid), rối loạn dạ dày ruột…

Phản ứng qua lympho T

Ngoại ban, ban mụn mủ
cấp toàn thân
(AGEP),
hồng ban đa dạng….

Tự miễn/viêm

Giảm tiểu cầu, Viêm
mạch, viêm khớp dạng thấp, Sacoidosis, Hội chứng Reiter, Hội chứng
Guillain-Barré, bọng nước…

b. Các phản ứng tại
chỗ và quá mẫn chậm

– Các phản ứng tại chỗ:
Các phản ứng chậm với vắc xin thường biểu hiện tại chỗ tiêm. Các phản ứng này
không được xếp vào nhóm các phản ứng dị ứng mà thường là hậu quả của phản ứng
viêm không đặc hiệu do các thành phần như muối nhôm hoặc các thành phần vi sinh
vật gây ra hay còn gọi là các yếu tố hoạt hóa.

– Hiện tượng Arthus:
Phức hợp kháng nguyên kháng thể được hình thành do tình trạng dư thừa kháng
nguyên lắng đọng trên thành mạch và phức hợp này gây hoạt hóa bổ thể và tăng sự
thâm nhiễm của các bạch cầu hạt đa nhân và với tình trạng phá hủy mô. Các phản
ứng này thường tiến triển sau 6 – 12 giờ với sự có mặt của các kháng thể ở nồng
độ cao hoặc thậm chí sau vài ngày như bệnh huyết thanh. Hậu quả của quá trình
viêm cấp tính có thể dẫn đến sự phá hủy tổ chức. Một số triệu chứng có cơ chế
giống bệnh huyết thanh là viêm khớp và sốt.

– Các phản ứng quá mẫn
chậm: Các phản ứng qua trung gian tế bào lympho T thường biểu hiện dạng ezema
tại chỗ, khởi phát sau từ 2 – 8 giờ cho đến 2 ngày sau chủng vắc xin. Đôi khi
phản ứng cũng có thể lan rộng hơn và biểu hiện toàn thân như hồng ban đa dạng,
hội chứng AGEP với biểu hiện sốt cao, ban mụn mủ cấp tính toàn thân sau tiêm
vắc xin.

– Các biểu hiện sưng
đau tại chỗ cũng có thể xuất hiện và lan rộng tuy nhiên thường tự thoái lui từ
2 – 4 ngày mà không để lại biến chứng gì. Trong những trường hợp này thì không
có chống chỉ định tiêm vắc xin sau đó. Các vắc xin sau đây thường gây ra các
phản ứng tại chỗ nặng như: vắc xin phế cầu đa giá, cúm, ho gà và đặc biệt là
vắc xin phối hợp bạch hầu và độc tố uốn ván cũng như viêm gan siêu vi B. Đáp
ứng miễn dịch đối với uốn ván dẫn đến các tác dụng phụ tại chỗ gặp khoảng 80% ở
người lớn. Khoảng 2% số trẻ em chủng vắc xin phối hợp ho gà và uốn ván (DTaP) có
phản ứng tại chỗ.

3.
Tiếp cận chẩn đoán

– Một số câu hỏi quan
trọng cần được đánh giá trong quá trình khai thác và thăm khám người bệnh có
tác dụng phân loại phản ứng. Các câu hỏi này được khai thác nhằm xác định thời gian khởi
phát triệu chứng sau dùng vắc xin, loại hình tổn thương như: mày đay, phù
Quincke hay SPV, ban mụn mủ…Tổn thương tại chỗ hay toàn thân? Phân biệt phản
ứng quá mẫn nhanh và chậm ở người
bệnh dị ứng vắc xin là cần thiết vì chúng ta phải lựa chọn xét nghiệm phù hợp
để chẩn đoán, lựa chọn điều trị.

a. Đối với phản ứng quá
mẫn nhanh:

– Test lẩy da với vắc
xin và các thành phần của vắc xin hoặc phát hiện IgE đặc hiệu trong máu có thể
có vai trò quan trong để xác định nguyên nhân gây dị ứng.

– Đối với người bệnh có
biểu hiện phản ứng nhanh qua trung gian IgE, xét nghiệm dị ứng được chỉ định
nếu người bệnh cần tiếp tục tiêm vắc xin nghi ngờ gây phản ứng. Tuy nhiên chúng
ta cũng cần biết một điều quan trọng là các test dị ứng trong chẩn đoán tình
trạng quá mẫn với vắc xin không được chuẩn hóa và không nhiều giá trị. Khi thực
hiện test, vắc xin phải còn nguyên vẹn và phải cùng nhà sản xuất để đảm bảo
tính toàn vẹn và đảm bảo các thành phần tương tự trong vắc xin.

– Test da được thực
hiện theo khuyến cáo theo hướng dẫn giống cho các bệnh dị ứng khác. Do tình
trạng kích ứng cao của test với vắc xin gây ra phản ứng dương tính giả, test
nội bì với nồng độ không pha loãng nên được bỏ qua do đặc tính này. Hơn nữa,
các phản ứng tại chỗ thường xảy ra với hầu hết các vắc xin với nồng độ 1/10 do
đó trường hợp này cũng không phải là phản ứng dị ứng.

– Trong trường hợp nhạy
cảm với hợp chất của vắc xin được loại trừ, người bệnh có phản ứng quá mẫn nhanh có thể được
dùng lại vắc xin, tuy nhiên phải được theo dõi một cách cẩn thận của bác sỹ
chuyên khoa và tại trung tâm có thể cấp cứu SPV.

Sơ
đồ 1: Test da chẩn đoán dị ứng vắc xin

Chú
ý: Xét
nghiệm nội bì với vắc xin nồng độ pha loãng 1/10 có thể gây dương tính giả do tình trạng
kích ứng.

b. Đối với dị ứng chậm:

Test áp là chỉ định chủ
yếu khi người bệnh có biểu hiện dị ứng chậm biểu hiện toàn thân. Tuy nhiên
không có giá trị tiên lượng và độ nhạy khá thấp.

4.
Điều trị

a. Điều trị phản ứng
tại chỗ

– Chườm đá tại chỗ
tiêm.

– Nếu người bệnh đau
nhiều có thể chỉ định paracetamol hoặc ibuprofen.

+ Paracetamol: 15
mg/kg/liều uống mỗi 4 -6 giờ khi cần ở trẻ em, 650 mg/liều uống mỗi 4 -6 giờ
khi cần ở người lớn.

+ Ibuprofen: 5-10
mg/kg/liều uống mỗi 6-8 giờ khi cần.

– Nếu có biểu hiện dị
ứng, ngứa tại chỗ có thể sử dụng kháng histamine đường uống.

– Nếu các triệu chứng
thuyên giảm, theo dõi người bệnh ít nhất 30 phút tiếp theo.

b. Điều trị các phản
ứng phản vệ

– Điều trị các phản ứng
phản vệ nhẹ: Các biểu hiện thường gặp là mày đay và phù mạch (Quincke). Thuốc được
lựa chọn là kháng histamine. Nếu triệu chứng nặng, toàn thân cân nhắc dùng thêm
corticosteroid. (Liều dùng xin tham khảo bài thuốc kháng histamine và
corticosteroid trong bệnh dị ứng và tự miễn).

– Điều trị SPV do vắc
xin: Tham khảo phần bài SPV.

5.
Hướng dẫn tiêm vắc xin ở người bệnh có tiền sử dị ứng.

a. Quá mẫn tức thì/phản
ứng qua trung gian IgE

– Một nguyên tắc chung
nhất là phải đánh giá nguy cơ và lợi ích của từng trường hợp, mức độ nặng của
phản ứng dị ứng và nhu cầu cần thiết phải dùng vắc xin cho người bệnh. Những
qui tắc dưới đây cần được cân nhắc để có thể đưa ra quyết định sử dụng vắc xin
an toàn:

+ Lựa chọn các chế phẩm
vắc xin không có kháng nguyên nghi ngờ gây dị ứng nếu có sẵn: ví dụ như vắc xin
không có gelatine.

+ Nếu các xét nghiệm
không thể kết luận được nguyên nhân và các vắc xin phối hợp có nguy có cao gây
dị ứng thì nên tiêm từng loại và vào các ngày khác nhau.

+ Nếu test lẩy da âm
tính, và người bệnh không có tiền sử dị ứng nặng với biểu hiện SPV, vắc xin có
thể được tiêm dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sỹ chuyên khoa và theo dõi người
bệnh trong vòng 1 giờ sau tiêm.

+ Nếu test lẩy da âm
tính mà tiền sử nghi ngờ SPV hoặc các phản ứng nặng khác, phác đồ sẽ được tiêm
là 2 liều: liều đầu 10% vắc xin không pha loãng và sau 30 phút nếu không có
phản ứng, liều 2 tiêm 90% còn lại và theo dõi trong vòng 1 giờ sau tiêm.

+ Nếu test lẩy da dương
tính với vắc xin hoặc thành phần của vắc xin và người bệnh có chỉ định tuyệt đối phải tiêm vắc
xin, tiêm theo liệu pháp tăng liều dần theo khuyến cáo của Học viện Nhi Khoa
Hoa Kỳ có thể được cân nhắc. Liều tiêm tăng dần sau mỗi 15 đến 30 phút cho đến
khi đạt liều tiêm hoặc cho đến khi xảy ra phản ứng phụ đầu tiên được phát hiện.
Đối với một số trường hợp, phụ thuộc vào tiền sử, khoảng thời gian giữa các
liều có thể được kéo dài
hơn (bảng
3).

Bảng
3: Phác đồ tiêm vắc xin nhiều mũi

Bước

Lượng
vắc xin tiêm (mL)

Nồng
độ

Khoảng
thời gian (Phút)

0,05

1/10

15
– 30

0,05

1/1

15
– 30

0,1

1/1

15
– 30

0,15

1/1

15
– 30

0,2

1/1

15
– 30

Tổng

Tổng
lượng vắc xin cần tiêm ~0,5 mL

Nồng
độ không pha loãng

Theo
dõi sau tiêm 60 phút

Chú ý: Nếu lượng vắc
xin cần tiêm là 1 mL thì liều tiêm tiếp theo là 0,5 mL để đạt tổng liều là xấp
xỉ 1 mL.

– Trong trường hợp xảy
ra phản ứng phụ trong quá trình tiêm với phác đồ tăng dần, có hai lựa chọn cho
bác sỹ lâm sàng:

+ Dừng tiêm vắc xin

+ Có thể vẫn tiếp tục
tiêm với liều tăng lên sau khi điều trị bằng kháng histamine hoặc
corticosteroid liều thấp.

b. Dị ứng chậm

Đối với những người
bệnh có phản ứng quá mẫn chậm, việc quyết định có tiếp tục tiêm vắc xin nữa hay
không phụ thuộc vào biểu hiện của phản ứng trước đây bởi vì test áp không có giá trị tiên
lượng nguy cơ. Quyết định tiêm lại vắc xin nên được thực hiện dựa trên từng người
bệnh, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của việc tiêm vắc xin. Những người bệnh
có biểu hiện quá mẫn chậm hoặc tại chỗ thường được tiêm với nồng độ không pha
loãng và với tổng liều cần tiêm trong một lần.

c. Tiêm vắc xin ở người
bệnh có tiền sử dị ứng trứng (Ovalbumin)

Những trẻ em bị dị ứng
trứng nhưng có test lẩy da âm tính với vắc xin vẫn có thể dung nạp hoàn toàn
với vắc xin ở liều tiêm dù có chứa Ovalbumin. Nếu test lẩy da dương tính, cần
đánh giá yếu tố nguy cơ và lợi ích cũng như sự cần thiết phải tiêm vắc xin, nếu
bắt buộc, người bệnh nên được tiêm với phác đồ 2 liều nếu vắc xin đó có chứa protein trứng cao
hơn 1,2 μg/mL. Người bệnh
được điều
trị trước với kháng histamin và steroid sau đó được tiêm 1/10 tổng liều và sau
đó 30 phút nếu không có phản ứng, 9/10 liều còn lại sẽ được tiêm nốt.

Hình
2: Test
lẩy da dương tính với vacxin Quinvaxem (DTPw, hepatitis B & Hib) và lòng
trắng trứng

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Văn Đĩnh
(2012). Dị ứng vắc xin: cập nhật chẩn đoán và điều trị. Tạp chí Y học lâm
sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 65, 8-15.

2. Fritsche P.J,
Helbling A, Ballmer-Weber B.K (2010). Vaccine hypersensitivity–update and
overview. Swiss Med Wkly, 1,140 (17-18), 238-46

3. Kels J.M, Greenhawt
M.J, Li J.T et al (2012). Advers e reactions to vaccines practice parameter
2012 update. J Allergy Clin Immunol, 130, 25.

4. Madaan, A. and D.E.
Maddox, Vaccine allergy: diagnosis and management. Immunol Allergy

5. Wood R.A, Berger M,
Dreskin S.C et al (2008). An Algorithm for Treatment of Patients With
Hypersensitivity Reactions After Vaccines. Pediatrics, 122(3), e771-7.

DỊ ỨNG DO CÔN TRÙNG ĐỐT

(Venom
Hypersensitivity)

1.
ĐẠI CƯƠNG:

– Vết đốt của côn trùng
thuộc bộ cánh màng (Hymenoptera) như: ong, ong bắp cày, kiến có thể gây phản
ứng dị ứng cấp tính toàn thân, làm chết hàng trăm người bệnh ở châu Âu và Mỹ
mỗi năm. Hymenoptera thuộc phân bộ Aculeatae với các họ Apideae, Vespidae,
Formicidae và Myrmicidae.

– Dịch tễ học: ở người
trưởng thành, tỷ lệ phản ứng tại chỗ lan tỏa do côn trùng đốt là 2%-26%, phản
ứng dị ứng toàn thân là 0,3%-7%, ở người nuôi ong là 14% – 43% [5]. Tỷ lệ tử
vong do Hymenoptera đốt là 0,09 – 0,48 ca/1 triệu người/năm, đa số xảy ra ở người
trên 45 tuổi và có bệnh tim mạch từ trước [1][3].

2.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các triệu chứng dị ứng
với nọc côn trùng thường gây ra qua trung gian IgE, nhưng đôi khi do các cơ chế miễn dịch
không qua trung gian IgE.

a. Phản ứng thông thường
tại chỗ: đau, đôi khi ngứa, sưng nề tại chỗ, đường kính sẩn có thể lên đến 5-10 cm. Các
triệu chứng tại chỗ thường tự hết trong vòng vài giờ, hết hẳn sau 24 giờ. Một
số loài kiến lửa đốt có thể gây ra các bọng nước nhỏ, sau thành mụn mủ và mất
đi sau 1 – 2 tuần.

b. Phản ứng tại chỗ lan
tỏa: Biểu hiện là mảng sưng tấy quanh vết đốt, đường kính > 10 cm, tiến triển vài phút đến
vài giờ sau khi bị đốt và kéo dài trên 24 giờ [4]. LLR có thể kéo dài vài ngày
hoặc vài tuần và lan ra khắp chân tay, mí mắt hoặc môi. Đôi khi đi kèm sưng
hạch lympho hoặc viêm mạch bạch huyết. LLR có thể đi kèm với các triệu chứng
viêm toàn thân: mệt mỏi, sốt, run, đau đầu [1][4].

c. Phản ứng dị ứng toàn
thân (Systemic Reactions- SR)

– Phản ứng dị ứng toàn
thân thường qua trung gian IgE. Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng: da (ngứa, nổi
mày đay, ban đỏ, phù mạch), đường tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa hoặc tiêu chảy,
khó nuốt), đường hô hấp (phù thanh quản, tắc nghẽn phế quản, phù phổi) và hệ
thống tim mạch (hạ huyết áp động mạch, sốc, loạn nhịp tim, mất ý thức kèm theo
đại tiểu tiện mất tự chủ) (bảng 2).

– Các triệu chứng xuất
hiện thường xuyên nhất trong vòng vài phút đến 1 giờ sau khi bị đốt. Người bệnh thường hồi
phục trong vòng một vài giờ. Hiếm khi gặp kéo dài hơn một ngày hoặc một đợt hai
pha. Có thể gặp các biểu hiện nặng như nhồi máu cơ tim hay nhồi máu não, hoặc
thậm chí gây tử vong.

Bảng
2: Phân loại phản ứng dị ứng toàn thân do vết đốt của Hymenoptera (theo phân loại của
Mueller có sửa đổi [4]

– Độ I: thường mày
đay, ngứa, khó chịu, lo âu

– Độ II: bất kỳ triệu
chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: phù mạch, co
thắt ngực, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng,chóng mặt

– Độ III: bất kỳ
triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: khó thở,
khò khè,tức ngực, nói khó, giọng khàn, yếu mệt, lú lẫn, cảm thấy như tai họa
sắp xảy đến

– Độ IV: bất kỳ triệu
chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: tụt huyết áp,
suy sụp, bất tỉnh, tiểu không tự chủ, xanh tím

d. Phản ứng độc toàn
thân: thường gặp trong trường hợp bị nhiều vết đốt (từ 50 đến vài trăm vết) [1][4].
Biểu hiện độc tiến triển trong vài giờ đến vài ngày, bao gồm myoglobin niệu
kịch phát, tan máu nội mạch dẫn đến suy thận cấp với hoại tử ống thận. Tổn thương
cơ tim, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu cũng như phù và/hoặc hoại tử
não có thể xảy ra. Số lượng vết đốt có thể gây phản ứng chết người là từ 200
đến 1000 vết ở người lớn. Trẻ nhỏ, dưới 50 vết đốt có thể gây chết người. Hầu hết trường
hợp, tử vong xảy ra chỉ sau vài ngày.

e. Các phản ứng bất thường:
rất hiếm gặp và xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày, hơn một nửa số đó xảy ra
sau phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân [4]. Biểu hiện bao gồm hội chứng giống bệnh
huyết thanh với sốt, đau khớp, ban ngoài da và nổi hạch lympho; các bệnh lý
thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, viêm đa rễ thần kinh, hội chứng ngoại
tháp, viêm não tủy cấp tính lan tỏa); bệnh thận (viêm cầu thận, viêm thận kẽ);
bệnh máu và mạch máu (thiếu máu huyết tán, thiếu máu giảm tiểu cầu, hội chứng
Henoch-Schönlein và các dạng viêm mạch khác).

4.
CHẨN ĐOÁN

a. Tiền sử

– Tiền sử lâm sàng là
cơ sở cho chẩn đoán. Tiền sử này bao gồm ngày tháng, số lượng và hoàn cảnh (môi
trường, hoạt động); loại và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng; vị trí vết
đốt; ngòi vẫn còn hay đã loại bỏ; thời gian khởi phát triệu chứng; điều trị cấp
cứu; các yếu tố nguy cơ (bệnh đang mắc, thuốc); và các bệnh dị ứng khác [1][4].

– Ở người chỉ bị phản
ứng tại chỗ thì không cần làm xét nghiệm chẩn đoán.

b. Test da: nên được
thực hiện ít nhất ba tuần sau SR để tránh kết quả âm tính giả trong giai đoạn
chưa khỏi. Test được thực hiện bằng cách tiêm trong da hoặc lẩy da với kim định
chuẩn [1]. 0,02 ml dung dịch nọc được tiêm trong da với nồng độ tăng dần, từ
0,001 đến 1 μg/ml vào vị trí trước trong cẳng tay. Đối với test lẩy da, thường
dùng nồng độ 0,01-300 μg/ml. Độ nhạy test lẩy da thấp hơn rõ rệt so với test
trong da.

c. Các kháng thể IgE
đặc hiệu với nọc độc (sIgE): có nhiều xét nghiệm gắn miễn dịch in vitro khác
nhau để phát hiện sIgE, bắt nguồn từ kỹ thuật RAST nguyên bản (radio
allergosorbent test – RAST). Ngay sau khi bị đốt, sIgE có thể thấp hoặc không
phát hiện được, nhưng thường tăng trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau SR. Nếu
không phát hiện được sIgE, thì nên làm lại xét nghiệm sau 2 -4 tuần [1].

d. Xét nghiệm tế bào:
có giá trị với những người bệnh có tiền sử bị SR nhưng các xét nghiệm thường
quy âm tính, có thể thực hiện các test sau: giải phóng histamine của bạch cầu ái
kiềm, kích thích kháng nguyên tế bào (CAST), hoạt hóa bạch cầu ái kiềm. Xét
nghiệm tế bào tốn kém, chưa được chuẩn hóa; có ít dữ liệu về độ nhạy, độ đặc
hiệu và giá trị dự đoán.

e. IgG đặc hiệu (sIgG):
sự hiện diện của IgG đặc hiệu và IgG4 chủ yếu phản ánh sự tiếp xúc với loại nọc
độc tương ứng. Lượng sIgG tăng sau khi đốt, bất kể có hay không có phản ứng dị
ứng với vết đốt.

f. Tryptase huyết
thanh: khuyến cáo đo enzyme này ở tất cả những người bệnh có tiền sử bị SR.
α-Tryptase được phóng thích trong thời gian hoạt hóa dưỡng bào và là một
chất chỉ điểm của SPV.

g. Test kích thích với
vết đốt: kích thích với vết đốt côn trùng và được được giám sát kỹ là test hữu ích cho việc đánh
giá hiệu quả của liệu pháp miễn dịch với nọc độc.

5.
ĐIỀU TRỊ

a. Điều trị phản ứng
tại chỗ lan tỏa

– Uống kháng histamine
và chườm lạnh chỗ bị đốt giúp giảm sưng, đau và ngứa tại chỗ. Kem chống viêm
hoặc corticosteroids có thể làm hạn chế quá trình viêm tại chỗ.

– Trong trường hợp sưng
nhiều, nên uống corticosteroid phối hợp với thuốc kháng histamine trong vài
ngày [2].

b. Phản ứng dị ứng toàn
thân (SR)

Tất cả các người bệnh
bị SR nên được theo dõi lâm sàng cho đến khi giải quyết được các triệu chứng và
huyết áp ổn định (bảng 3) [2].

Bảng
3: Điều trị cấp cứu SR với vết đốt của Hymenoptera

Triệu
chứng

Thuốc

Các
đánh giá khác

Mày đay, phù mạch nhẹ

Kháng histamine uống

Kiểm tra huyết áp, lưu
lượng đỉnh hoặc FEV1, theo
dõi 1 -2h/lần

Mày đay, phù mạch nặng

Kháng histamine uống

Corticoid: 0,5-1,0
mg/kg

Epinephrine: người lớn: 0,3-0,5 mg
tiêm bắp
trẻ em:
0,01 mg/kg tiêm bắp

Kiểm tra huyết áp, lưu
lượng đỉnh hoặc FEV1

Theo dõi đến khi hết
hoàn toàn các triệu chứng

Phù thanh quản

Epinephrine:

– hít

– tiêm bắp

Thở ôxy

Trường hợp nặng hơn
có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu cần.

Co thắt phế quản

Đồng vận β2 hoặc
epinephrine

Thở ôxy

SPV

– Epinephrine (nếu
cần, dùng nhắc lại cứ 10 phút/lần)

+ Người lớn: 0,3-0,5
mg TB

+ Trẻ em: 0,01mg/kg
TB

– Bù dịch

– Kháng histamine và
corticoid tiêm TM

Đặt BN ở tư thế nằm,
thở oxy.

Nhập viện trong 24h
(nguy cơ
phản ứng
2 pha)

Truyền liên tục
dopamine hoặc norepinephrine

Glucagon: 0,1 mg/kg
tiêm tĩnh mạch

Trường hợp tụt huyết
áp kéo dài hoặc sốc ở BN dùng thuốc chẹn beta

c. Hộp thuốc cấp cứu

Tất cả các người bệnh
có tiền sử SR nên mang theo một hộp thuốc cấp cứu để có thể tự dùng (bảng 4). Ở
trẻ em trọng lượng dưới 30 kg, dùng loại epipen cho trẻ em (0,15 mg epinephrine)
và dùng 1/2 liều lượng thuốc kháng histamin và corticosteroid. Nếu SR xảy ra,
phải đến ngay cơ sở y tế.

Bảng
4: Thuốc cấp cứu để tự dùng

Thuốc cấp cứu theo đơn

Epinephrine tiêm tự
động (ví dụ epipen)

Thuốc kháng histamine
viên tác dụng nhanh (ví dụ cetirizine
2 x 10 mg, fexofenadine 2 x 180 mg)

Corticosteroid viên
(ví dụ prednisolone 2 x 50 mg)

Xử trí khi bị đốt

Dùng ngay 4 viên
thuốc cấp cứu nói trên

Chuẩn bị epipen để
tiêm

Nếu xuất hiện các
triệu chứng dị ứng toàn thân, tiêm ngay epipen vào bắp đùi, đến cơ sở y tế
ngay.

d. Liệu pháp miễn dịch
với nọc côn trùng (VIT) [2]

– Chỉ định: Người có
tiền sử bị SR nặng (độ III/IV), sự mẫn cảm đã được xác định bằng test da và/hoặc xét nghiệm
máu. Người có phản ứng tái lại nhẹ, không đe dọa tính mạng và có nguy cơ bị tái
phơi nhiễm cao. Người có phản ứng không đe dọa tính mạng nhưng có bệnh tim
mạch, tăng dưỡng bào, hoặc chất lượng sống bị giảm sút do dị ứng nọc côn trùng.

– Chống chỉ định: giống
như dùng liệu pháp miễn dịch với các dị nguyên khác. Chống chỉ định tương đối
với điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc ức chế ACE: nên dùng các thuốc khác thay
thế. Không dùng VIT cho trường hợp LLR hoặc các phản ứng bất thường.

– Liệu pháp và liều
dùng

+ Liều duy trì khuyến
nghị là 100μg nọc độc, dùng cho cả trẻ em và người lớn. Ở các đối tượng phơi nhiễm cao: người
nuôi ong, làm vườn, nên dùng liều duy trì 200μg. Có thể bắt đầu bằng VIT theo
phương thức thông
thường
hoặc phương thức cực gấp (bảng 5). Khoảng thời gian giữa các mũi tiêm VIT duy
trì là 4 tuần trong năm đầu tiên. Khoảng thời gian sau đó có thể kéo dài đến 6
tuần nếu VIT được dung nạp tốt.

+ Điều trị suốt đời có
thể là khuyến nghị an toàn nhất. Tại hầu hết các trung tâm dị ứng, VIT được
khuyên dùng ít nhất 5 năm.

Bảng
5: Phương thức dùng liệu pháp miễn dịch với nọc độc

Thông
thường

Cực
gấp

Tuần

Liều
lượng nọc (μg)

Ngày

Phút

Liều
lượng nọc (μg)

0,01

0,1

150

210

100

6.
DỰ PHÒNG

Tất cả người bệnh có
tiền sử bị SR nên được hướng dẫn chi tiết về cách tránh bị côn trùng đốt và các
biện pháp cần thực hiện nếu bị đốt lại. Trong khi làm vườn, nên mặc quần áo sơ
mi dài, đeo găng tay, tránh dùng nước hoa có mùi thơm mạnh, kem chống nắng hoặc
dầu gội đầu và mặc quần áo sáng màu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bilò, M.B., Ruff,
F., Mosbech, H., et al (2005). Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy, 60,
1339-1349.

2. Bonifazi, F., Jutel,
M., Bilò, M.B. et al (2005). Prevention and treatment of Hymenoptera venom
allergy. Allergy, 60, 1459-1470.

3. Graif, Y.,
Confino-Cohen, R., Goldberg, A (2006). Allergic reactions to insect stings:
Results from a national survey of 10000 junior high school children in Israel. J
Allergy Clin Immunol, 117,1435-1439.

4. Müller, U (1990).
“Insect sting allergy Stuttgart”. Gustav Fischer Verlag.

5. Müller, U (2005). “Bee
venom allergy in beekeepers and their
family members”. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 5, 343-347.

PHẦN 2: MỘT SỐ BỆNH TỰ MIỄN DỊCH

LUPUT BAN ĐỎ HỆ THỐNG

(Systemic
Lupus Erythematosus – SLE)

1.
ĐẠI CƯƠNG

– ĐỊNH NGHĨA: Bệnh
luput ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythmatosus – SLE) là một bệnh tự miễn,
trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng đọng các tự kháng thể
bệnh lý và phức hợp miễn dịch.

– DỊCH TỄ HỌC: Bệnh gặp
chủ yếu ở nữ giới tỷ lệ nữ/nam là 9:1, tuổi hay gặp nhất từ 15-44 tuổi, tỷ lệ
mắc bệnh chung ở Mỹ ước tính 100-120 trường hợp/100000 dân, người Mỹ da đen mắc
bệnh nhiều hơn da trắng.

2.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1. Lâm sàng

a. Triệu chứng toàn
thân: Sốt, chán ăn, mệt mỏi, giảm cân…

b. Triệu chứng thực
thể.

– Tổn thương da: Ban
đỏ hình cánh bướm ở
mặt, ban
dạng đĩa, loét miệng, phù…

– Khớp: Đau khớp
(đau, sưng, nóng, đỏ, có hoặc không kèm theo tràn dịch), có thể tái phát nhiều
lần.

– Triệu chứng nội tạng:

+ Tim mạch: Triệu chứng
viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim (có thể có ép tim), viêm nội tâm
mạc, viêm cơ tim, tăng HA, có thể có biểu hiện suy tim, (gan to, tĩnh mạch cổ
nổi, nhịp ngựa phi…). Một số trường hợp có biểu hiện viêm mạch, tắc mạch.

+ Phổi: Biểu hiện viêm
màng phổi có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẽ, trường hợp
nặng chảy máu phế nang.

+ Thận, tiết niệu: Có
thể có các dấu hiệu viêm cầu thận, HCTH, suy thận (phù, cổ chướng, đái ít hoặc vô niệu…).

+ Tiêu hóa: Nôn, buồn
nôn, ỉa chảy, đau bụng, triệu chứng bán tắc ruột thường xuất hiện trong đợt bùng phát.

+ Thần kinh, tâm thần:
Co giật, rối loạn tâm thần.

+ Huyết học: Có thể có
triệu chứng thiếu máu, xuất huyết giảm tiểu cầu…

2.2. Triệu chứng cận
lâm sàng:

a. Xét nghiệm cơ bản:

– Công thức máu: HC
giảm, Hb giảm khi có thiếu máu, có thể có BC giảm, TC giảm.

– Tốc độ lắng máu: tăng
cao

– Men gan SGOT, SGPT
tăng trong giai hoạt động bệnh.

– Urê tăng, creatinin
tăng khi có suy thận, điện giải đồ có thể có tăng kali, giảm natri máu.

– Tổng phân tích nước
tiểu: protein niệu cao, HC, BC niệu khi có tổn thương thận.

– Điện tâm đồ: Nhịp
nhanh, điện thế ngoại biên thấp…

– Chụp XQ tim phổi: Có
thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phổi kẽ…

– Siêu âm bụng: Có thể
thấy gan to, hình ảnh thận teo nhỏ, ranh giới vỏ thận, tủy thận không rõ ở những trường hợp suy
thận mạn…

b. Xét nghiệm chuyên
khoa:

– Kháng thể kháng nhân
(ANA) độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao đối với luput

– Kháng thể kháng ds-DNA,
kháng thể kháng kháng nguyên Smith (anti-Sm) đặc hiệu với luput

– Siêu âm tim: có thể
thấy hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim, EF giảm khi có suy tim.

– Chụp XQ, siêu âm khớp
bị đau: có thể có hình ảnh viêm, tràn dịch khớp, hình ảnh hoại tử vô mạch chỏm
cổ xương đùi…

– Chụp CT scanner, MRI
bụng, ngực, não khi có nghi ngờ tổn thương.

3.
CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác
định:

Dựa theo bảng 11 tiêu
chuẩn chẩn đoán LBĐHT của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ có chỉnh sửa năm 1997 bao gồm:

1. Ban hình cánh bướm
ở mặt: Cố định, phẳng hoặc gồ lên mặt da, lan tỏa 2 bên má.

2. Ban dạng đĩa: Hình
tròn gờ lên mặt da, lõm ở giữa có thể kèm theo sẹo teo da.

3. Nhạy cảm ánh sáng:
Khi tiếp xúc với ánh sáng có thể gây xuất hiện ban đỏ.

4. Loét miệng: Bao gồm
loét miệng, mũi họng do thầy thuốc quan sát thấy.

5. Viêm khớp: một hoặc
nhiều khớp ngoại biên với cứng khớp, sưng, hoặc tràn dịch.

6. Viêm thanh mạc

+ Viêm màng phổi

+ Viêm màng ngoài tim

7. Tổn thương thận:
Protein niệu thường xuyên cao hơn 0,5 mg/ngày, hoặc hơn (+++) nếu không định
lượng hoặc cặn tế bào.

8. Rối loạn về tâm,
thần kinh: Co giật hoặc rối loạn tâm thần trong điều kiện không do các nguyên
nhân khác

9. Rối loạn huyết học:
Thiếu máu tan máu; hoặc giảm bạch cầu dưới 4 G/l; hoặc giảm lympho dưới 1,5
G/l hoặc giảm tiểu cầu dưới 100 G/l khi không có sai lầm trong dùng thuốc.

10. Rối loạn miễn dịch:
xuất hiện kháng thể kháng ds-DNA, kháng Sm và/hoặc kháng phospholipid.

11. Kháng thể kháng
nhân dương tính.

Người bệnh được chẩn
đoán LBĐHT khi có ≥
4/11
tiêu chuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám.

3.2. Chẩn đoán phân
biệt.

a. Viêm đa khớp dạng
thấp: viêm sưng, nóng, đỏ đau nhiều khớp, đặc biệt là các khớp ngón tay, bàn
ngón tay, cứng khớp buổi sáng, yếu tố thấp (Rheumatoid factor) dương tính ở xấp
xỉ 80% người bệnh. Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa
kỳ năm 1987.

b. Xơ cứng bì hệ thống:
giai đoạn đầu chỉ có biểu hiện đau khớp, căng cứng đầu chi, kháng thể kháng
nhân dương tính. Khi bệnh tiến triển, da bị xạm, dày cứng, mất sắc tố ngày càng
tăng. Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ năm 1980.

c. Viêm da cơ, đa cơ:
đau cơ, yếu cơ chủ yếu các cơ ở gốc chi, có thể kèm theo các mảng ban tím ở da.
Xét nghiệm men cơ trong máu tăng cao, điện cơ có hình ảnh rối loạn điển hình,
sinh thiết cơ có bằng chứng viêm cơ và thường có mắc kèm bệnh ác tính trong ≥ 50%
các trường hợp.

d. Một số trường hợp
bệnh trong giai đoạn khởi phát có triệu chứng khá nghèo nàn, khó chẩn đoán.
Trong những trường hợp này, này nếu nghi ngờ LBĐHT cần tiến hành các xét nghiệm
công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể
kháng chuỗi kép (ds-DNA) và theo dõi các xét nghiệm này 3 tháng một lần để chẩn
đoán xác định LBĐHT.

4.
Điều trị:

4.1. Nguyên tắc điều
trị

– Không có điều trị đặc
hiệu

– Mục tiêu điều trị là
kiểm soát các đợt cấp nặng của bệnh, khống chế các triệu chứng ở mức độ nhẹ
nhất, duy trì chức năng các nội tạng, hạn chế các đợt cấp tái phát.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Thuốc kháng viêm
non-steroid (NSAID): Chọn
một trong các thuốc sau (lưu ý không phối hợp các thuốc trong nhóm vì không
tăng tác dụng điều trị mà lại có nguy cơ nhiều tác dụng phụ)

– Diclofenac: 50mg x 2
viên/ngày hoặc 75mg x 1 viên/ngày trong 1 – 2 tuần.

– Meloxicam 7,5mg x 1 –
2 viên/ngày trong 1 – 2 tuần. Trường hợp đau nặng có thể dùng đường tiêm 15mg/ngày trong 2 -4
ngày sau đó chuyển sang
đường
uống.

– Celecoxib viên 200mg
x 1 – 2 viên/ngày lưu ý không nên dùng cho người bệnh có bệnh tim mạch hoặc người lớn
tuổi.

– Tất cả các thuốc
kháng viêm NSAID đều có tác dụng phụ gây viêm, loét dạ dày tá tràng cần phải
uống sau khi ăn no. Có thể phối hợp thêm các thuốc ức chế bơm proton (PPI) để
bảo vệ niêm mạc dạ dày. Không sử dụng NSAID cho người bệnh có suy gan, thận
nặng.

b. Thuốc kháng sốt rét
tổng hợp: (chloroquine,
hydroxychloroquine)

– Liều từ 250 mg/ngày
nên dùng kéo dài hàng năm. Thận trọng khi sử dụng cho người bệnh viêm gan, thận và phụ nữ có
thai.

– Cần theo dõi công
thức máu và khám mắt trước điều trị và 6 tháng/lần trong quá trình điều trị.

c. Corticoid: prednisolone,
prednisone, methylprednisolone

– Liều thấp: gồm các chế
phẩm tại chỗ và uống prednisolone, prednisone, methylprednisolone ≤10mg/ngày,
chỉ định cho các trường hợp bệnh đang ở giai đoạn ổn định hoặc chỉ có biểu hiện
ở da và khớp.

– Liều trung bình:
prednisolone, prednisone hoặc methylprednisolone khởi đầu 0,5 – 2 mg/kg/ngày đường
uống hoặc tiêm truyền, chia 2 lần trong ngày, sau 2 – 4 tuần chuyển về dùng 1
lần trong ngày, duy trì trong 4 – 12 tuần và bắt đầu giảm dần liều khi các
triệu chứng thuyên giảm, thường giảm 10 -15% liều đang dùng sau mỗi 10 -15 ngày
và duy trì ở liều < 10mg/ngày hoặc 10 – 20mg cách ngày. Liều trung bình được chỉ định
trong các trường hợp có tổn thương
nội tạng hoặc trong đợt cấp.

– Liều cao đường tĩnh
mạch (liều pulse): methylprednisolone 250 – 1000 mg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 30 phút,
truyền 3 ngày liên tiếp, sau đó chuyển
về liều trung bình. Liều cao đường tĩnh mạch thường được chỉ định để điều trị tấn công trong
các trường hợp bệnh nặng đe dọa sự sống hoặc không đáp ứng với liều thông
thường.

– Theo dõi điều trị:
huyết áp, đường máu, canxi máu, cortisol máu, test ACTH, các triệu chứng
của viêm loét dạ dày tá tràng, đo mật độ xương (nếu có điều kiện).

d. Các thuốc ức chế
miễn dịch như: methotrexate,
cyclophosphomid, azathiopin, cyclosporine, mycophenolate mofetil…

– Chỉ định:

– Không đáp ứng với
corticoid

– Phối hợp với
corticoid để hạn chế tác dụng phụ.

– Lưu ý theo dõi, xử
trí tác dụng không mong muốn của thuốc.

4.3. Điều trị một số
biến chứng nội tạng

a. Hội chứng thận hư,
suy thận.

– Duy trì chế độ ăn
nhạt 2 -3g muối/ngày, hạn chế đạm 0,6- 0,7g/kg cân nặng cơ thể.

– Corticoid liều cao đường
tĩnh mạch (Pulse therapy) hoặc cyclophosphamide đường tĩnh mạch 500-1000mg 1
lần/tháng trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp theo. Chống chỉ
định cho những trường hợp suy thận nặng độ 3, độ 4. Theo dõi điều trị: CTM 1
tuần/lần, XN chức năng gan thận trước điều trị và 1 tháng/lần trong thời gian điều
trị. Ngưng điều trị nếu số lượng BC < 1,5 G/l, TC < 100 G/l, HC niệu (+).
Bù dịch tối đa trong thời gian điều trị để tăng thải thuốc.

– Dùng thuốc hạ huyết
áp khi có tăng huyết áp.

– Dùng thuốc lợi tiểu
duy trì thể tích nước tiểu 24 giờ khoảng 1500ml (chú ý bù đủ kali), truyền albumin khi cần.

– Dùng thuốc kích thích
sản sinh HC erythropoietin

– Chạy thận nhân tạo
khi có chỉ định.

b. Suy tim, tăng huyết
áp

– Dùng thuốc hạ huyết
áp

– Lợi tiểu

– Điều chỉnh nhịp tim

c. Tràn dịch màng ngoài
tim

– Nếu tràn dịch số lượng
vừa và ít điều trị corticoid.

– Nếu tràn dịch nhiều
có dấu hiệu ép tim cấp phải chọc tháo màng tim, phối hợp với corticoid liều cao.

Tài liệu tham khảo:

1. American College of
Rheumatology ad học committee on systemic lupus Erythematosus guidelines
(1999). Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus
in adults, Arthritis & Rheumatism; 42; 9,1785-96.

2. Bomback A.S, Appel
G.B (2010). Updates on the Treatment of Lupus Nephritis, J Am Soc Nephrol, 21, 2028-2035.

3. Hahn. B. H (2008). Systemic
lupus erythmatosous. Harrison’s Principles of internal medicine, 17th edition,
McGraw-Hill Companies, 2075-2083.

4. Hector M,
Christopher P, Vladimir D (2010). Systemic lupus erythematosus. Washington
Manual of Medical Therapeutics, 33rd edition, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 884-85.

5. Crow M.K (2012).
Systemic Lupus Erythematosus. Goldman’s Cecil Medicine, 24th edition,
Saunders, Philadelphia, 1697-1704.

XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG

(Systemic
Sclerosis)

1.
Định nghĩa:
Xơ cứng bị hệ thống (XCB) là
một bệnh tự miễn dịch mạn tính, không rõ căn nguyên, đặc trưng về lâm sàng bởi tình trạng dầy và cứng da do sự tích lũy collagen, liên quan đến
nhiều hệ cơ quan bao gồm ống tiêu hóa, tim, phổi, thận và mạch máu.

2.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Biểu hiện lâm
sàng.

Bảng
1: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong XCB

Triệu chứng lâm sàng

Tỷ
lệ

Triệu chứng lâm sàng

Tỷ
lệ

Dấu hiệu Raynaud

90-95

Rối loạn nhu động TQ

Dầy da, cứng da

100

Xơ phổi

Giãn mao mạch dưới da

Tăng áp ĐMP đơn thuần

<
10

Viêm khớp/đau khớp

Suy tim

Bệnh lý cơ vân

Suy thận

a. Hội chứng Raynaud

– Gặp ở 95% người bệnh XCB,
thường xuất hiện trước khi có cứng da từ vài tháng đến vài năm, xảy ra đột ngột
sau khi bị lạnh hoặc sang chấn tâm lý và tiến triển qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: đầu ngón trắng, lạnh và giảm cảm
giác do co ĐM.

+ Giai đoạn 2: Vùng chi
tím và đau do ứ trệ máu ở hệ tiểu tĩnh mạch.

+ Giai đoạn 3: màu sắc
da trở lại bình thường nhưng vẫn còn cảm giác tê bì hoặc kiến bò.

– Hơn 90% các trường
hợp hội chứng Raynaud có xơ hóa đầu chi, mất móng, loét, hoại tử đầu chi và đôi khi phải cắt
cụt.

b. Triệu chứng ở da và niêm mạc:

– Biểu hiện ngoài da
của XCB tiến triển qua 5 giai đoạn: phù
nề, dây da,
chai cứng, teo da và da trở về bình thường.

– Da mặt bị dày cứng gây mất nếp nhăn, môi mỏng căng, khuôn mặt vô cảm, khó há miệng. Cứng da ở các chi
gây hạn chế vận động, giảm tiết
mồ hôi, rụng lông, móng bị khô cứng,
gẫy và có khía. 30% người
bệnh có rối loạn sắc tố da với các đám tăng sắc tố xen kẽ với những điểm mất
sắc tố da. Một số biểu hiện khác có thể gặp là loét miệng, áp xe răng lợi do loạn
dưỡng, calci hóa dưới da ở đầu ngón hoặc vùng da cẳng tay, cổ, đầu gối.

c. Triệu chứng cơ xương
khớp: gặp ở 45% – 90% số người
bệnh.

– Khớp: Đau, viêm nhiều
khớp đối xứng, có thể cứng khớp vào buổi sáng. Vị trí thường gặp là ở các khớp
đốt, bàn ngón, cổ tay, gối, khuỷu, háng, có thể có sưng, nóng, đo. Thường có tràn dịch khớp do viêm bao
hoạt dịch và xơ hóa gân, dây
chằng.

– Cơ: biểu hiện đau cơ tăng dần, giai đoạn muộn thường có teo cơ, yếu cơ do hạn chế vận động,
loạn dưỡng và xơ hóa
cơ.

d. Triệu chứng ở phổi

– Viêm phổi kẽ: Biểu hiện khó thở khi gắng sức, tức ngực, ho
khan, giảm rì rào phế nang và ran nổ ở đáy phổi. Trong giai đoạn muộn, khi đã có xơ phổi, bệnh nhân khó thở cả khi nghỉ ngơi.

– Tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP): gây ho, khó
thở, suy tim phải.

– Một số bệnh nhân có thể có viêm
phổi do hít, xuất huyết phổi.

e. Triệu chứng ở đường
tiêu hóa: có thể biểu hiện triệu chứng trên toàn bộ ống tiêu hóa, bao gồm loét
miệng, viêm teo gai lưỡi, rối loạn nuốt, áp xe lợi, trào ngược thực quản, giảm
nhu động, loét, hẹp thực quản gây nuốt nghẹn, sặc, giảm nhu động dạ dày, giãn
dạ dày, ứ đọng thức ăn, viêm loét, xuất huyết dạ dày, viêm ruột, rối loạn nhu
động ruột, loét hoặc hoại tử ruột.

f. Triệu chứng tim mạch:
viêm màng ngoài tim và TDMT xuất hiện
ở khoảng 30-40% số BN, có thể tiến triển cấp hoặc mạn tính. Ngoại
tâm thu thất và các rối loạn dẫn truyền khác gặp ở khoảng 80% số bệnh nhân. Suy
tim phải thường gặp trong giai
đoạn cuối. Tổn thương cơ tim rất hay
gặp do rối loạn tuần hoàn vi mạch gây giảm tưới máu cho cơ tim.

g. Triệu chứng ở thận: các biểu hiện thường
gặp là có protein niệu,
tăng huyết áp do hẹp
ĐM thận và suy thận tiến triển nhanh. Khoảng
80% các tổn thương thận xuất hiện trong vòng 4 -5 năm đầu, trong đó, 15 – 20%
dẫn đến suy thận cấp.

h. Các triệu chứng khác

– Tổn thương hệ nội tiết sinh dục: có thể
gặp suy giáp hoặc cường giáp, suy cận giáp do xơ hóa tuyến. Teo tuyến thượng thận trong XCB có thể do điều trị corticoid kéo dai hoặc
là biểu hiện của bệnh. Suy giảm chức
năng sinh dục cũng thường gặp.

– Tổn thương tâm thần kinh: có thể gặp cả tổn
thương ở hệ thần kinh trung ương,
ngoại biên (đặc biệt là dây tam thoa) và thần kinh thực vật. Khoảng 50% bệnh nhân có trầm
cảm.

– Khô mắt, khô miệng cũng rất thường gặp

2.2. Biểu hiện cận lâm
sàng

a. Xét nghiệm miễn
dịch: hai loại tự kháng thể thường gặp nhất là kháng thể kháng nhân (> 90%) và
kháng thể kháng Scl-70 (25-40%).

b. Xét nghiệm huyết học: Tốc độ máu lắng tăng cao trong đa số
BN. Thiếu máu rất thường gặp do tình
trạng viêm mạn tính, thiếu sắt do xuất huyết tiêu hóa kéo dài hoặc thiếu vitamin
B12 và acid folic do giảm hấp thu.

c. Thăm dò chức năng phổi: thường có rối loạn thông
khí hạn chế, giảm DLco do tăng áp ĐMP, viêm
phổi kẽ hoặc hạn chế thông khí.

d. Xquang phổi hoặc CT scan lồng
ngực: có thể thấy tình trạng viêm phổi
kẽ, xơ phổi, thường tập trung ở 2 đáy.

e. Thăm dò chức năng tim: trên
siêu âm tim có thể phát hiện tăng áp ĐMP và giãn thất phải. Điện tâm đồ thường phát hiện ngoại tâm thu thất hoặc các rối loạn dẫn truyền khác.

f. Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu: có thể có tăng nồng
độ urê, creatinin máu do suy thận, có protein niệu hoặc hồng cầu niệu do tổn thương cầu thận.

3.
Chẩn đoán

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán
của Hội Khớp học Hoa kỳ năm 1980.

Bảng
2: Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì của Hội Khớp học Hoa kỳ 1980

A. Tiêu chuẩn chính:

Xơ cứng da: dầy da, cứng da đối xứng
ở ngón tay, gốc các khớp liên đốt hoặc khớp đốt bàn tay. Tổn thương da
có thể liên quan đến toàn bộ bàn tay, cổ, ngực, bụng, mắt.

B. Tiêu chuẩn phu

1. Xơ cứng đầu chi: các tổn thương da mô
tả trên giới hạn ở ngón tay

2. Sẹo lõm hoặc
mất lớp mô đệm đầu ngón tay, ngón
chân: hậu quả của tắc mạch hoặc nhồi máu

3. Xơ hóa 2 đáy phổi: Hình ảnh mờ dạng lưới
hoặc nốt, hình tổ ong hoặc hình kính mờ ở 2 đáy phổi trên phim thẳng hoặc phim CT scan
lồng ngực

* Chẩn đoán xác định
khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc ≥ 2 tiêu chuẩn
phụ.

b. Chẩn đoán phân biệt

– Bệnh mô liên kết hỗn
hợp: thường có kèm theo các biểu hiện của luput ban đỏ hệ thống hoặc viêm da cơ, có kháng thể
kháng RNP.

– Dày cứng da do thuốc/hóa
chất: không có các biểu hiện ở khớp, đường tiêu hóa, phổi và sự xuất hiện của các tự
kháng thể.

4.
Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị kiểm
soát bệnh + điều trị triệu chứng.

4.2. Điều trị cụ thể

a. Các thuốc kiểm soát bệnh

– Glucocorticoid
(methylprednisolone, prednisolone hoặc prednisone): khởi đầu với liều 1,5- 2 mg/kg/24h,
giảm dần và duy trì ở liều 5-10mg/ngày. Các thuốc này tương đối ít tác dụng
trong kiểm soát bệnh và nhiều tác dụng phụ nên tránh sử dụng kéo dài.

– Cyclophosphamide
(viên 50mg, lọ 200mg, 500mg):

+ Chỉ định: tổn thương phổi
kẽ không đáp ứng với các thuốc khác.

+ Liều lượng: uống 1 – 2 mg/kg/24h hoặc truyền
tĩnh mạch 3 – 4 tuần
1 lần, mỗi lần 500 – 1000mg,
giảm liều khi có suy thận. Thời gian điều trị 3 – 6 tháng.

+ Theo dõi điều trị: CTM 1 tuần/lần, XN chức năng gan
thận trước điều trị và 1
tháng/lần trong thời gian điều trị. Ngưng điều trị nếu số lượng BC < 1,5 G/1, TC < 100 G/l, HC
niệu (+). Bù dịch tối đa
trong thời gian điều trị.

– Cyclosporin A (viên
25mg, 100mg):

+ Chỉ định: tổn thương phổi
kẽ không đáp ứng với các điều trị khác.

+ Liều lượng: 2 – 5mg/kg/24h,
uống chia 2 lần trong 3 – 6 tháng.

+ Theo dõi điều trị: Đo HA hàng
tuần. Xét nghiệm chức năng thận trước điều trị và 1 tháng/lần, MLCT 3 tháng/lần trong
thời gian điều trị.

– D- Penicillamine
(viên 300mg):

+ Chỉ định: trong tất
cả các trường hợp có cứng
da.

+ Liều lượng: 500 – 1000mg/24h (liều
chuẩn) hoặc 120-150mg cách ngày (liều thấp), dùng đường uống.

+ Theo dõi điều trị: XN
hemoglobin, số lượng BC, TC, tổng phân tích nước tiểu trước điều trị, 2 tuần/lần trong 2 tháng đầu,
sau đó 4 tuần/lần. Tạm ngưng thuốc nếu số lượng BC < 1,5
G/l, TC < 100 G/l, HC niệu
(+).

b. Điều trị triệu chứng

– Hội chứng Raynaud

+ Tránh tiếp xúc với
khói thuốc lá, tránh lạnh, giữ ấm toàn bộ cơ thể, đặc biệt bàn tay và tránh các sang chấn tâm lý.

+ Thuốc: thuốc chẹn kênh canxi đường
uống (đặc biệt là nifedipine) có hiệu quả tốt nhất. Dạng phóng thích chậm được
dung nạp tốt và ít gây tụt huyết áp. Nếu không hiệu quả có thể dùng thêm iloprost truyền
tĩnh mạch, prazosin uống hoặc nitroglycerin dán tại chỗ.

+ Khi có loét đầu chi: đảm bảo vô trùng, tránh bội nhiễm
vùng tổn thương. Phẫu
thuật loải bỏ tổ chức hoại tử và cắt cụt là những giải pháp cuối cùng.

– Tổn thương da

+ Hạn chế tắm vì có thể
làm khô da, nên sử dụng các kem làm ẩm da.

+ Colchicine có thể có hiệu quả với triệu
chứng canxi hóa dưới da.

– Triệu chứng cơ xương khớp

+ Thuốc chống viêm giảm đau
không steroid (NSAID) có hiệu quả trong phần lớn trường hợp. Nếu có viêm cơ hoặc viêm gân –
bao hoạt dịch không đáp ứng với NSAID, có thể
dùng glucocorticoid liều thấp (tương đương prednisolone 10 – 20mg/ngày). Cần phối hợp với phục hồi
chức năng.

+ Phối hợp thêm
methotrexate nếu không đáp ứng với
glucocorticoid.

– Triệu chứng tiêu hóa

+ Những bệnh nhân có rối loạn nhu động thực quản nên ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày và nằm
cao đầu sau ăn, tránh ăn về đêm. Có thể dùng thêm các thuốc kháng axit như cimetidine,
omeprazole.

+ Nếu có chướng bụng, ỉa chảy, sút cân,
giảm hấp thu do rối loạn nhu động ruột non, điều trị bằng các kháng sinh phổ
rộng như co-trim hoặc ciprofloxacin mỗi đợt 2 tuần. Bổ sung vitamin và muối khoáng.

– Triệu chứng tim phổi

+ Viêm phổi kẽ: giai
đoạn sớm cần được điều trị bằng glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch.
Khi tổ chức xơ phát triển nhiều, cân nhắc việc ghép phổi.

+ Tăng áp động mạch phổi đơn thuần: thở ôxy liên tục, dùng thuốc chống đông và điều trị suy
tim phải có thể cải thiện tốt các triệu chứng. Cân nhắc sử dụng iloprost truyền
tĩnh mạch.

+ Các biểu hiện tràn
dịch màng tim, suy tim, rối loạn nhịp tim điều trị tương tự như trong các bệnh lý khác

– Tổn thương thận

+ Dùng thuốc lợi tiểu nếu có suy thận, cân nhắc lọc máu sớm hoặc liên hệ ghép thận nếu có suy thận nặng
không đáp ứng lợi tiểu.

+ Nếu có cao huyết áp: điều
trị hạ áp bằng các thuốc chẹn kênh canxi, ức chế
angiotensin II hoặc ức chế men chuyển (nếu không có hẹp động mạch thận hoặc suy thận nặng)

4.
Theo dõi điều trị

– Tình trạng lâm sàng: cứng
da, nuốt nghẹn, Raynaud, khó thở,
ho, rối loạn nhịp tim…

– Các xét nghiệm chức
năng gan, thận, điện giải, CRP, tốc độ lắng máu

– Các thông số nước
tiểu: hồng cầu niệu, protein niệu

– Kháng thể kháng nhân

– Chức năng thông khí phổi, điện tâm đồ, Xquang tim
phổi

Tài liệu tham khảo

1. Denton C.P (2006).
Systemic sclerosis: clinical features and management. Medicine, 34, 11,
480 – 488.

2. Furst D. E., Pope
J., Clements P., Ottawa Methods Group (2004). Systemic sclerosis. Evidence-based
Rheumatology. BMJ Publishing Group, 443-494.

3. Lin A.T.H, Clements
P.G, Furst D.E (2003). Update on disease-modifying antirheumatic drugs in the
treatment of systemic sclerosis. Rheum Dis Clin N Am, 29, 409-426.

4. Sapadin A. N., Fleischmajer R (2002).
Treatment of Scleroderma.
Arch
Dermatol,
138: 99-105.

5. Valentini G., Black
C (2002). Systemic sclerosis. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology, 16, 5, 807 –
816.

6. Subcommittee for
Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and
Therapeutic Criteria Committee (1980). Preliminary criteria for the
classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum, 23,
581- 90.

VIÊM DA CƠ, VIÊM ĐA CƠ

(Dermatomyositis
and polymyositis)

1.
ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ HỌC:

– Viêm da cơ, viêm đa
cơ (Dermatomyositis and polymyositis) là một nhóm bệnh lý viêm cơ biểu hiện bởi
tình trạng yếu cơ. Khi chỉ có biểu hiện ở cơ gọi là viêm đa cơ, khi kèm theo
tổn thương ở da gọi là viêm da cơ.

– Bệnh có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, hay gặp ở lứa tuổi thiếu niên (10-15 tuổi) và tuổi trung niên (45-60
tuổi), nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới tỷ lệ nữ/nam là 3/1. Tỷ lệ mắc bệnh
chung ước tính 5-10 trường hợp/1 triệu dân.

2.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:

a. Lâm sàng:

– Triệu chứng toàn thân
và cơ năng:

+ Sốt nhẹ trên 37oC (một số ít trường hợp
có sốt cao)

+ Mệt mỏi, giảm cân.

+ Yếu cơ, hạn chế vận
động, đau cơ, đau tự nhiên hoặc khi bị sờ nắn.

– Thực thể:

+ Khám cơ: phát hiện vị
trí cơ bị tổn thương thường ở gốc chi, biểu hiện giảm cơ lực, đau căng cơ nhất
là khi bị sờ nắn, giảm khả năng vận động, có thể có dấu hiệu “ghế đẩu” do yếu
cơ gốc chi người bệnh rất khó đứng lên khi đang ngồi, trường hợp nặng người
bệnh không thể tự đứng dậy và đi lại được.

+ Ở các thể bệnh kết
hợp với các bệnh tự miễn hoặc khối u ác tính có thể kèm theo các triệu chứng
đợt cấp bệnh tự miễn, hội chứng Raynaud hoặc các triệu chứng của khối u.

+ Triệu chứng da (chỉ
có ở bệnh viêm da cơ): điển hình của bệnh là tử ban (ban màu đỏ tím) ở quanh
mắt và sẩn Gottron ở các vùng sát xương. Một số biểu hiện khác có thể gặp là
rụng tóc, biến đổi hình thái móng hoặc vôi hóa dưới da.

b. Cận lâm sàng:

– Tốc độ máu lắng tăng,
CRP tăng.

– Tăng men cơ CK
(creatine kinase) hoặc aldolase huyết thanh.

– Có thể có tăng men
gan AST, ALT

– Xét nghiệm kháng thể kháng
Jo-1 (anti-histidil transfer RNA synthetese)

– Sinh thiết cơ có các
bằng chứng viêm cơ: xâm nhập các tế bào viêm (bạch cầu đơn nhân, đại thực bào,
tế bào lympho T CD8…) trong tổ chức cơ. Trong đó tế bào T CD8 có và trò quan
trọng. Các tế bào viêm bao xung quanh, xâm nhập và phá hủy các sợi cơ lành.

– Điện cơ đồ có thể
thấy các rối loạn nguồn gốc cơ.

– Chụp cộng hưởng (MRI)
vùng cơ nghi ngờ bị tổn thương có thể thấy hình ảnh viêm, hoại tử cơ khu trú.
Đối với thể kèm theo khối u ác tính có thể có hình ảnh khối u trên các phim
cộng hưởng từ các vùng nghi ngờ.

– Đối với thể kết hợp
bệnh tự miễn có thể phát hiện được các kháng thể tự miễn trong huyết thanh như: ANA, ds-DNA,
RF…

3.
CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác
định: viêm da cơ và viêm đa cơ được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của
Tanimoto 1995 (bảng 1,2)

Bảng
1: tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ Tanimoto 1995

1. Tổn thương da

+ Tử ban ở mi mắt
trên

+ Dấu hiệu Gottron:
ban hoặc sẩn có teo da và vảy sừng màu đỏ tím ở mặt duỗi của các khớp ngón tay.

+ Ban màu đỏ tím gồ
nhẹ trên mặt da ở mặt duỗi của các khớp ở chi (khớp gối hoặc khuỷu).

2. Yếu cơ ở gốc chi
hoặc chi trên.

3. Tăng nồng độ men
creatine kinase hoặc aldolase trong máu.

4. Đau cơ khi gắng sức
hoặc đau tự phát.

5. Thay đổi trên điện
cơ.

6. Kháng thể kháng
Jo-1 dương tính.

7. Viêm hoặc đau khớp
không có biến dạng hoặc phá hủy khớp.

8. Biểu hiện viêm hệ
thống (sốt, tăng nồng độ CRP trong máu hoặc tăng tốc độ lắng máu).

9. Biểu hiện viêm cơ
trên mô bệnh học.

* Chẩn đoán xác định
viêm da cơ khi có ít nhất 1 dấu hiệu trong mục 1 và ít nhất 4 dấu hiệu trong
các mục từ 2 đến 9.

Bảng
2: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đa cơ của Tanimoto 1995

1. Yếu cơ vùng gốc
chi: chi dưới hoặc chi trên.

2. Đau cơ tự nhiên hoặc
khi bị sờ nắn.

3. Viêm khớp không
phá hủy khớp hoặc đau khớp.

4. Các triệu chứng bệnh
viêm không đặc hiệu CRP tăng, máu lắng tăng.

5. Tăng CK hoặc
aldolase huyết thanh.

6. Điện cơ đồ có thể
thấy hình ảnh rối loạn nguồn gốc cơ.

7. Kháng thể kháng
Jo-1 dương tính.

8. Sinh thiết cơ có
các bằng chứng viêm cơ.

* Chẩn đoán xác định
viêm đa cơ khi có ít nhất 4 trong 8 tiêu chuẩn.

b. Phân loại: Viêm da
cơ, viêm đa cơ có thể có 3 thể:

– Thể đơn thuần: chỉ có
các biểu hiện ở da và cơ.

– Thể phối hợp với các
bệnh tự miễn: ngoài các biểu hiện ở da và cơ còn có thêm các biểu hiện của bệnh tự miễn.

– Thể kết hợp với các
khối u ác tính: có các triệu chứng của khối u ác tính (đôi khi rất kín phải
thăm khám kỹ mới phát hiện được) kèm theo các biểu hiện ở da và cơ.

c. Chẩn đoán phân biệt.

Viêm da cơ, viêm đa cơ
đôi khi phải chẩn đoán phân biệt với các tình trạng bệnh lý có gây biểu hiện
yếu cơ:

– Yếu cơ mạn tính hoặc
bán cấp do các bệnh lý thần kính: tổn thương tủy, xơ hóa cột bên, loạn dưỡng cơ, nhược
cơ…Các dấu hiệu thần kinh vận động, điện cơ và sinh thiết cơ có thể giúp chẩn đoán
phân biệt các tình trạng bệnh lý này.

– Yếu cơ cấp tính trong
các bệnh: hội chứng Guillain-Barré, viêm tủy cắt ngang, nhiễm độc thần kinh,
viêm cơ do virut… Ở các bệnh lý này thường có dấu hiệu co rút cơ, khai thác
tiền sử, khám cảm giác, các xét nghiệm độc tố và vi sinh có thể giúp chẩn đoán
phân biệt.

– Yếu cơ do thuốc: Khai
thác kỹ biểu hiện lâm sàng đặc biệt tiền sử dùng thuốc có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

– Yếu cơ do đau cơ, đau
khớp: trong một số bệnh lý đau cơ do thấp, viêm khớp có thể gây yếu cơ. Thăm
khám lâm sàng, các xét nghiệm về viêm, miễn dịch đặc biệt kết quả sinh thiết cơ
bình thường giúp chẩn đoán phân biệt.

– Yếu cơ trong các bệnh
lý nội tiết và chuyển hóa như cường hoặc suy giáp, cường vỏ thượng thận…Chẩn
đoán phân biệt dựa và các xét nghiệm học môn nội tiết.

4.
ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều
trị:

– Không có điều trị đặc
hiệu

– Cần điều trị sớm ngay
khi bệnh được chẩn đoán

– Nguyên tắc: chống
viêm + điều trị triệu chứng

4.2. Các thuốc điều trị

a. Glucocorticoid:
prednisolone, prednisone, methylprednisolone

– Liều thông thường:
prednisolone, prednisone hoặc methylprednisolone khởi đầu 1 – 1,5 mg/kg/ngày đường
uống hoặc tiêm truyền, chia 2 -3 lần trong ngày, sau 2 – 4 tuần chuyển về dùng
1 lần trong ngày, duy trì trong 4 – 12 tuần và bắt đầu giảm dần liều, thường
giảm 10 -15% liều sau mỗi 2 – 4 tuần và duy trì ở liều 5-10mg/ngày hoặc cách
ngày.

– Liều cao đường tĩnh
mạch (liều pulse): methylprednisolone 500 – 1000 mg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 30 phút,
truyền 3 ngày liên tiếp, sau đó chuyển về liều thông thường. Liều cao thường được
chỉ định để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng không đáp ứng với
liều thông thường.

– Theo dõi điều trị:
huyết áp, mật độ xương, đường máu, nồng độ canxi máu, cortisol máu, test ACTH,
các triệu chứng của viêm loét dạ dày tá tràng…

b. Thuốc ức chế miễn
dịch: 25% người bệnh cần phối hợp glucocorticoid với các thuốc ức chế miễn dịch
để kiểm soát bệnh.

– Methotrexate: là
thuốc được lựa chọn hàng đầu

+ Liều lượng: 10 – 20
mg (tối đa có thể tăng đến 30 – 50 mg) đường uống, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 1
tuần 1 lần. Để hạn chế tác dụng phụ, nên dùng cùng với axit folic 5 mg đường
uống 1 – 2 lần/tuần hoặc 1mg/ngày.

+ Theo dõi điều trị: XQ
phổi, CTM, creatinin, CN gan trước điều trị, 1 tháng/lần trong 6 tháng, sau đó cách 2 tháng
trong thời gian dùng thuốc. Nếu có
bất thường AST, ALT, kiểm tra sau mỗi 2 tuần. Giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu
men gan tăng > 3 lần.

– Cyclosporin A

+ Liều lượng: 2 – 5mg/kg/24h,
uống chia 2 lần

+ Theo dõi điều trị: Đo
HA hàng tuần, xét nghiệm chức năng thận trước điều trị và 1 tháng/lần, mức lọc cầu thận 3
tháng/lần.

– Azathioprine. Là
thuốc ức chế miễn dịch ít tác dụng phụ nhất, là thuốc được lựa chọn cho những
trường hợp chống chỉ định với các thuốc ức chế miễn dịch khác như
cyclophosphamide và cyclosporin A…, có thể cân nhắc sử dụng cho cả phụ nữ có
thai.

+ Liều lượng: 1 – 2 mg/kg/ngày.
Cần theo dõi công thức bạch cầu nhất, ngừng thuốc khi BC < 4000, thận trọng
với các trường có suy gan suy thận.

– Cyclophosphamide

+ Liều lượng: Truyền
tĩnh mạch 0,5-1g mỗi tháng một lần trong 6 tháng (tham khảo quy trình điều trị
cyclophosphamide). Thận trọng với các trường hợp suy thận, cần phải giảm liều <
0,5 g/lần trong trường hợp creatinin > 265µmol/l. Thuốc có thể gây nhiều tác
dụng phụ như: giảm bạch cầu, chảy máu bàng quang, suy buồn trứng, vô tinh
trùng…

+ Theo dõi điều trị:
Công thức máu, tiểu cầu, hematocrit ít nhất 1 tháng 1 lần trong quá trình điều
trị.

– Mycophenolate mofetil

+ Liều lượng: 2g/ngày trong
6 tháng đầu, 1g/ngày trong 6 tháng tiếp theo, liều duy trì 0,5 g/ngày trong 1 -3
năm. Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng.

+ Theo dõi: Men gan một
tháng sau điều trị và 3 tháng một lần trong cả quá trình điều trị.

– Cloroquin: các trường
hợp có tổn thương da có thể cân nhắc điều trị cloroquin

+ Liều lượng: 0,25 g/ngày
trong 6 tháng đến 1 năm.

+ Theo dõi: Công thức
máu, khám mắt 6 tháng 1 lần trong quá trình điều trị.

4.3. Phục hồi chức năng
và vật lý trị liệu: làm sớm giúp cải thiện chức năng hoạt động và giảm
nguy cơ co cứng cơ.

5.
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

a. Các chỉ số cần theo
dõi

– Sự xuất hiện các
triệu chứng lâm sàng: ban đỏ, sẩn, đau cơ, yếu cơ, ho, khó thở, sốt…

– Nồng độ creatinin
kinase, LDH trong máu

– Tốc độ lắng máu, nồng
độ CRP máu

– Tổn thương phổi kẽ
trên XQ phổi thẳng hoặc chụp cắt lớp lồng ngực

– Điện tâm đồ

– Điện cơ

– Sinh thiết cơ (nếu có
thể)

b. Thời gian tái khám

– 3 tháng/lần nếu không
có tổn thương tim, phổi

– 1 tháng/lần nếu có
tổn thương tim, phổi

6.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Miller F.W (2012).
Dermatomyositis and polymyositis. Goldman’s Cecil Medicine, 24th edition,
Saunders, Philadelphia, 1716-19.

2. Hector M,
Christopher P, Vladimir D (2010). Polymyositis and dermatomyositis. Washington
Manual of Medical Therapeutics, 33rd edition, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 884-85.

3. L.J. Iorizzo, J.L.
Jorizzo (2008). The treatment and prognosis of dermatomyositis: An updated
review. J Am Acad Dermatol 59, 99-112.

4. Dalakas M.C (2008). Polymyositis,
dermatomyositis and inclusion body myositis. Harrison’s Principles of internal
medicine, 17th edition, McGraw-Hill Companies, 2696-2704.

5. Dimachkie D.M, Barohn
R.J (2012). Idiopathic Inflammatory Myopathies. Semin Neurol, 7, 32(3),
227-236.

6. Tanimoto K, Nakano
K, Kano S, et al (1995). Classification criteria for polymyositis and
dermatomyositis. J Rheumatol, 22, 668-74.

HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID

(Antiphospholipid
Syndrome)

1.
ĐỊNH NGHĨA

Hội chứng kháng
phospholipid (APS – Antiphospholipid Syndrome) đặc trưng bởi sự xuất hiện đồng
thời của các biểu hiện lâm sàng như huyết khối hoặc thai chết lưu và sự dương
tính trong huyết thanh của ít nhất một trong các kháng thể kháng phospholipid
(aPL), kháng cardiolipin (aCL), kháng L- glycoprotein – ß2 (ß2 GPL) hoặc chất kháng
đông luput (LA). APS có thể xảy ra riêng rẽ hoặc thứ phát sau các bệnh hệ thống
khác như LBĐHT…

2.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1. Lâm sàng:

– Biểu hiện lâm sàng
của APS có thể từ mức không triệu chứng đến rất nặng. Các biểu hiện chính là
huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch và thai chết lưu. Huyết khối trong APS
không khác về mặt lâm sàng so với huyết khối do các nguyên nhân khác trừ trường
hợp APS mức độ nặng và một số trường hợp huyết khối ở các vị trí bất thường (như
hội chứng Budd – Chiari, huyết khối xoang và chi trên đối xứng).

– Đột quỵ và cơn thiếu
máu cục bộ thoáng qua là biểu hiện phổ biến nhất của huyết khối động mạch, trái
lại, huyết khối tĩnh mạch sâu, thường đi kèm với nhồi máu phổi, là biểu hiện
tĩnh mạch phổ biến nhất của APS. Tổn thương tế bào nội mô mao mạch cầu thận
hoặc huyết khối mạch thận (bệnh vi mạch huyết khối) gây ra protein niệu mà
không có tế bào niệu hoặc giảm bổ thể trong máu, có thể dẫn đến tăng huyết áp
nặng và suy thận.

– Nhiều người bệnh có
mạng lưới xanh tím ở da giống như lưới các tĩnh mạch nông trên bề mặt da, bệnh
van tim (van sùi, dầy và mất chức năng) hoặc một số biểu hiện không đặc hiệu
hoặc hiếm gặp không do huyết khối gây ra.

– Một số người bệnh
phát sinh các hội chứng thần kinh không đặc hiệu như mất tập trung, hay quên và
các đợt hoa mắt chóng mặt. Trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể thấy các
tổn thương tăng nhạy cảm, đa ổ nhỏ, chủ yếu trong chất trắng, quanh não thất và
không liên quan nhiều đến các triệu chứng lâm sàng.

– Thai chết lưu ở các
người bệnh có aPL điển hình xảy ra sau 10 tuần của thời kỳ mang thai, nhưng có
thể xảy ra sớm hơn (chết tiền phôi thai hoặc chết phôi thai). Người bệnh APS có
thể có các biến chứng nặng như tiền sản giật giai đoạn sớm và hội chứng HELLP
(tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu).

– APS nguy kịch (CAPS) là
biến chứng hiếm gặp, xuất hiện đột ngột và có thể đe dọa tính mạng. Người bệnh có
đa huyết khối ở các động mạch nhỏ không đáp ứng với điều trị chống đông hợp lý
có thể gây ra đột quỵ, nhồi máu tim, gan, thượng thận, thận, ruột non và hoại
tử đầu chi. Suy thượng thận cấp có thể là dấu hiệu ban đầu, thường được báo trước
bởi đau lưng không rõ nguyên nhân và trụy mạch. Người bệnh CAPS thường có giảm
tiểu cầu mức độ trung bình; vỡ hồng cầu nhưng các sản phẩm thoái giáng fibrin
thường không tăng rõ rệt, suy thận và xuất huyết phổi có thể xảy ra. Sinh thiết
mô cho thấy tắc mạch không do viêm ở cả các mạch nhỏ và vừa. Các kháng thể
kháng prothrombin (yếu tố II) đôi khi đi kèm aPL và có thể gây ra xuất huyết do
tiêu prothrombin.

2.2. Cận lâm sàng:

– Với các biểu hiện lâm
sàng đặc trưng, APS được chẩn đoán khi người bệnh có ít nhất 1 trong các kháng
thể IgG aPL hoặc IgM hoặc IgG aCL hoặc IgM aß2GPI dương tính với hiệu giá trung
bình đến cao hoặc có chất chống đông luput (LA) dương tính. Khoảng 80% các người
bệnh với xét nghiệm là dương tính có aCL và 20% người bệnh dương tính với aCL
có là dương tính. Trong một số ít trường hợp APS có thể gặp kháng thể aCL IgA,
một số người bệnh lại có aCL âm tính nhưng ß2GPI dương tính.

– Xét nghiệm giang mai
dương tính giả hiện không còn được dùng để chẩn đoán APS.

– Kháng thể kháng nhân
và kháng ds-DNA xuất hiện trong khoảng 45% người bệnh APS tiên phát. Giảm tiểu cầu trong
APS thường ở mức độ trung bình (> 50.000/mm3); protein niệu và suy thận xảy
ra ở các người bệnh với bệnh huyết khối vi mạch. Tốc độ lắng máu (ESR),
hemoglobin và số lượng BC
thường
không thay đổi trong những trường hợp không có biến chứng, trừ trong giai đoạn huyết khối
cấp. Nồng độ bổ thể thường bình thường hoặc giảm nhẹ.

– Thăm dò chẩn đoán
hình ảnh: hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy tắc nghẽn và nhồi máu. Các tổn
thương chất trắng đa ổ nhỏ ít gặp và không liên quan rõ rệt tới nhồi máu não.
Chụp MRI tim hoặc siêu âm tim có thể cho thấy viêm màng trong tim Libman – Sacks
nặng và huyết khối trong tim.

– Các thăm dò về mô
bệnh học: thăm dò mô bệnh học ở da, thận và các tổ chức khác cho thấy tình
trạng tắc nghẽn không do viêm ở các động mạch và tĩnh mạch, tổn thương nội mạc
cấp và mạn tính cùng với các di chứng, thông mạch lại ở các tổn thương muộn.
Nếu có biểu hiện viêm mạch hoại tử thường gợi ý chẩn đoán LBĐHT hoặc các bệnh
mô liên kết khác đi kèm.

3.
CHẨN ĐOÁN:

Dựa theo tiêu chuẩn
chẩn đoán của Sapporo đã sửa đổi (bảng 1)

Bảng
1: tiêu chuẩn chẩn đoán APS của Sapporo sửa đổi

Tiêu chuẩn lâm sàng

1. Huyết khối mạch:

a. Một hoặc nhiều đợt
cấp trên lâm sàng của huyết khối động mạch, tĩnh mạch hoặc các mạch máu nhỏ, ở bất kỳ cơ
quan hoặc mô nào.

2. Các bất thường
trong thời kỳ mang thai:

a. Ít nhất một lần
thai chết lưu nhưng bình thường về hình thái học vào tuần thứ 10 trở đi của
thai kỳ hoặc

b. Ít nhất một lần đẻ
non sơ sinh bình thường về hình thái học trước tuần thứ 34 của thai kỳ thai
do sản giật, tiền sản giật nặng hoặc suy chức năng rau thai hoặc

c. Ít nhất 3 lần sảy
thai ngoài ý muốn liên tiếp trước tuần thứ 10 của thai kỳ, với việc loại trừ
các bất thường về giải phẫu, hóc môn của mẹ và các bất thường về nhiễm sắc thể
của bố và mẹ.

Tiêu chuẩn cận lâm
sàng

1. Chất chống đông
Luput xuất hiện trong huyết tương ở ít nhất 2 lần xét nghiệm cách nhau tối
thiểu 12 tuần, được phát hiện theo các hướng dẫn của Hội Huyết khối và Đông cầm
máu Quốc tế.

2. Kháng thể kháng
cardiolipin IgG và/hoặc IgM dương tính trong huyết thanh hoặc huyết tương với
hiệu giá trung bình hoặc cao (> 40 GPL hoặc MPL, hoặc > số phần trăm thứ
99) trong ít nhất 2 lần xét nghiệm với khoảng cách tối thiểu 12 tuần, được định
lượng bởi phương pháp ELISA chuẩn.

3. Kháng thể kháng ß2
glycoprotein IgG và/hoặc IgM dương tính trong huyết thanh hoặc huyết tương với
hiệu giá trung bình hoặc cao (> số phần trăm thứ 99) trong ít nhất 2 lần
xét nghiệm với khoảng cách tối thiểu 12 tuần, được định lượng bởi phương pháp ELISA chuẩn.

* APS được chẩn đoán
xác định khi có ít nhất một tiêu chuẩn về lâm sàng và một tiêu chuẩn về xét
nghiệm. Không chẩn đoán là APS nếu sự xuất hiện của xét nghiệm aPL dương tính
và biểu hiện lâm sàng cách nhau dưới 12 tuần hoặc trên 5 năm.

4.
ĐIỀU TRỊ:

4.1. Nguyên tắc điều
trị:

– Dự phòng huyết khối
thứ phát ở những người có aPL dương tính dai dẳng bằng cách dùng warfarin kéo
dài, tuy nhiên, liều lượng và thời gian điều trị warfarin thì vẫn còn tranh
cãi. Hiệu quả của việc điều trị chống đông liều cao ở người bệnh APS với các
tổn thương mạch máu chưa được khẳng định rõ ràng.

– Không có bằng chứng
ủng hộ việc điều trị dự phòng huyết khối tiên phát ở những người có aPL dương
tính dai dẳng. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây huyết khối và điều trị dự phòng
trong giai đoạn nguy cơ cao là cần thiết.

– Các người bệnh APS
nguy kịch cần được điều trị phối hợp thuốc chống đông, corticosteroid, globulin
miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIg) và lọc huyết tương.

– Dự phòng mất thai ở
những bà mẹ có aPL dương tính và tiền sử mất thai trước đó bằng liều thấp aspirin và
heparin, nếu thất bại, dùng IVIg.

– Điều trị chống đông
không có hiệu quả đối với các biểu hiện không do huyết khối của aPL như là mạng
xanh tím, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán hoặc bệnh van tim.

4.2. Điều trị cụ thể:

Liệu pháp điều trị hội
chứng kháng phospholipid tiên phát và thứ phát trong LBĐHT không có sự khác biệt. Các liệu
pháp điều trị hiện nay bao gồm:

a. Heparin: Đối với
huyết khối cấp ở các người bệnh có aPL dương tính, heparin là liệu pháp điều
trị đầu tiên. Có thể sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp thay thế heparin
không phân đoạn. Heparin được dùng đồng thời với warfarin trong tối thiểu 4 – 5
ngày cho đến khi INR đạt được trong khoảng điều trị (2.0 – 3.0) trong hai ngày
liên tiếp. Heparin cũng đóng vai trò hết sức quan trọng trong điều trị các người
bệnh APS mang thai, vì warfarin chống chỉ định trong thời kỳ đầu của thai kỳ.

– Heparin trọng lượng
phân tử thấp: Có nhiều loại và liều thì riêng rẽ cho từng sản phẩm. Ví dụ, với
enoxaparin, liều dự phòng là 30-40 TDD 1 lần mỗi ngày, liều điều trị là 1 mg/kg
TDD 2 lần hàng ngày hoặc 1,55 mg/kg TDD 1 lần hàng ngày. Những trường hợp huyết khối
tĩnh mạch sâu (DVT) sau đây bắt
buộc phải được điều trị tại bệnh viện:

+ Huyết khối tĩnh mạch
sâu ồ ạt

+ Tắc mạch phổi có
triệu chứng

+ Nguy cơ chảy máu cao
với liệu pháp điều trị chống đông

+ Xuất hiện tình trạng
nặng hoặc các nhân tố khác đòi hỏi chăm sóc tại bệnh viện

– Heparin không phân
đoạn: Ưu điểm chính của heparin không phân đoạn so với heparin trọng lượng phân tử thấp là
trong các trường hợp APS có xuất huyết, khi đó, heparin không phân đoạn có thể
phục hồi nhanh chóng protamine, trong khi heparin trọng lượng phân tử thấp thì
không có khả năng phục hồi hoàn toàn chất này.

b. Warfarin: Warfarin
là thuốc điều trị chuẩn với các người bệnh APS mạn tính không mang thai. Liều
dùng được điều chỉnh để đạt được đích điều trị là duy trì INR giữa 2.0 và 3.0.

c. Các thuốc kháng tiểu
cầu: gồm aspirin và clopidogrel.

– Aspirin: có hiệu quả
trong việc phòng ngừa huyết khối ở những người bệnh APS chưa từng bị huyết khối
trước đó, nhưng ít có giá trị dự phòng huyết khối ở những người đã từng bị
huyết khối. Liều được khuyến cáo của aspirin là 81 mg/ngày.

– Clopidogrel: có vai
trò trong dự phòng huyết khối ở những người bệnh APS bị dị ứng với aspirin. Tuy
nhiên, không nên sử dụng clopidogrel khi không có chống chỉ định với aspirin.

d. Hydroxychloroquine:
có tác dụng làm giảm kích cỡ và thời gian tồn tại của huyết khối, giúp phục hồi
hoạt hóa tiểu cầu được tạo ra bởi aPL IgG và giảm sự hình thành huyết khối.
Liều dùng: 200-400 mg/ngày

Tài liệu tham khảo:

1. Kaplan A.A, Bermas
B.L, Erkan D et al (2011). Treatment of the antiphospholipid syndrome. UpToDate.

2. Kaplan A.A, Bermas
B.L, Erkan D et al (2011). Clinical manifestations of the antiphospholipid
syndrome. UpToDate.

3. Kaplan A.A, Bermas
B.L, Erkan D et al (2011). Diagnosis of the antiphospholipid syndrome. UpToDate.

4. Koopman M.M,
Prandoni P, Piovella F et al (1996). Treatment of venous thrombosis with
intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared wit
subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J
Med, 334, 682-5.

5. Segal J.B, Streiff
M.B, Hofmann L.V et al (2007). Management of venous thromboembolism: a
systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med, 146, 211-20.

VIÊM MẠCH SCHÖNLEIN-HENOCH

(Henoch-Schönlein
Purpura)

1.
Định nghĩa

Viêm mạch Schönlein – Henoch
là một bệnh lý viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ do lắng
đọng phức hợp miễn dịch IgA, liên quan chủ yếu đến da, thận, ruột và khớp [5].

2.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Biểu hiện lâm
sàng:

– Viêm mạch Schönlein –
Henoch thường biểu hiện với 4 triệu chứng kinh điển là nổi ban xuất huyết, đau khớp, đau
bụng và tổn thương thận.

– Ban xuất huyết: gặp ở
hầu hết các người bệnh, hơi nổi gờ trên mặt da, ấn kính không mất màu, không
ngứa, không đau, có thể có hoại tử và bọng nước trong một số ít trường hợp (thường
gặp ở người trưởng thành). Ở người lớn và trẻ lớn tuổi, ban thường tập trung ở
vùng thấp của tay và chân (dấu hiệu đi ủng), nhưng ở trẻ nhỏ, ban thường tập
trung ở lưng, mông và đùi. Các ban xuất huyết thường đa hình thái, có thể dạng chấm nốt hoặc
liên kết với nhau thành mảng, đám, tồn tại 5-10 ngày, nhạt dần màu và mất đi
không để lại di chứng. Các ban xuất huyết mới có thể liên tục xuất hiện trong 4
-8 tuần.

– Đau khớp/viêm khớp:
gặp ở 50 – 80% người bệnh, chủ yếu ở khớp gối và cổ chân, kéo dài 3 -7 ngày,
không đối xứng và không gây biến dạng khớp.

– Đau bụng: xảy ra ở
hơn 50% số người bệnh, thường đau quặn từng cơn, chủ yếu ở vùng quanh rốn và thượng
vị, gây ra do xuất huyết ở phúc mạc và mạc treo. Biểu hiện đau bụng thường xuất
hiện trong vòng 1 tuần sau khi nổi ban xuất huyết, có thể kèm theo buồn nôn,
nôn, ỉa chảy và ỉa ra máu hoặc ỉa phân đen..

– Tổn thương thận: xảy
ra ở 40 – 50% số người bệnh, thường biểu hiện viêm cầu thận mức độ nhẹ và hầu
hết các trường hợp này đều hồi phục hoàn toàn. Một số ít trường hợp có thể biểu
hiện viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng thận hư hoặc viêm cầu thận mạn
dẫn đến suy thận mạn. Tổn thương thận trong viêm mạch Schönlein – Henoch thường
xuất hiện sau khi khởi phát bệnh 2 – 8 tuần, hay gặp ở những người bệnh có xuất
huyết tiêu hóa và ban xuất huyết dai dẳng kéo dài quá 1 tháng, rất ít gặp ở trẻ
dưới 2 tuổi. Viêm cầu thận mạn và suy thận giai đoạn cuối trong viêm mạch
Schönlein – Henoch thường gặp ở người trưởng thành, ít gặp hơn ở trẻ em.

– Các biểu hiện thường
gặp khác trong viêm mạch Schönlein – Henoch là sốt nhẹ, mệt mỏi, đau nhức bắp
chân và sưng nề 2 cẳng chân. Ngoài ra, chảy máu cam, lồng ruột, xuất huyết phổi, tinh hoàn,
não, nhồi máu não, co giật cũng là
những biểu hiện hiếm có thể gặp trong viêm mạch Schönlein – Henoch.

2.2. Biểu hiện cận lâm
sàng

– Tăng số lượng BC đa
nhân trung tính

– Số lượng TC và các
xét nghiệm đông cầm máu bình thường.

– Tăng nồng độ CRP

– Xét nghiệm nước tiểu
có protein niệu, HC niệu và trụ HC ở những người bệnh có tổn thương cầu thận.

– Tăng nồng độ IgA trong
máu

– Mô bệnh học: mẫu sinh
thiết da hoặc thận có hình ảnh hoại tử dạng fibrin của thành mạch máu, phù nề
tế bào nội mô thành mạch và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính. Nhuộm miễn
dịch huỳnh quang mô sinh thiết có tình trạng lắng đọng IgA và bổ thể.

3.
Chẩn đoán

a. Chẩn đoán xác định:

Theo Tiêu chuẩn cua Hội
Khớp học châu Âu (2010) [5]: chẩn đoán xác định viêm mạch Schönlein – Henoch
khi có ban xuất huyết dạng chấm nốt nôi gơ trên mặt da và ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn dưới đây:

– Đau bụng lan tỏa

– Sinh thiết tổn thương
da và mạch máu có lắng đọng IgA

– Viêm khớp (cấp, bất
kỳ khớp nào) hoặc đau khớp.

– Tổn thương thận (hồng
cầu niệu hoặc protein niệu).

b. Chẩn đoán phân biệt

Khi không có đủ các tiêu chuẩn chẩn
đoán xác định bệnh, tùy theo biểu hiện lâm sàng, cần phân biệt với một số bệnh
lý sau:

– Các nguyên nhân đau
bụng ngoại khoa: có thể có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, không có các
biểu hiện trên da và khớp.

– Nhiễm trùng não mô cầu: sốt, thể trạng nhiễm
khuẩn, ban xuất huyết đa hình thái, không có tính chất phân bố ở vùng thấp như
trong viêm mạch Schönlein-Henoch.

– Thấp tim: sốt, không có
tổn thương da đặc trưng của viêm mạch dị ứng, khám lâm sàng và siêu âm tim có
biểu hiện tổn thương van tim và cơ tim, tăng nồng độ CRP máu.

– Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: ban xuất
huyết đa hình thái, thường dạng mảng, có thể phân bố toàn thân, thường kèm theo
xuất huyết niêm mạc và nội tạng như chảy máu chân răng, tiêu hóa, rong huyết…

– Luput ban đỏ hệ thống: sốt kéo dài,
ban cánh bướm, đau khớp, rụng tóc, viêm loét miệng…

– Phản ứng thuốc: ban
xuất huyết xuất hiện sau khi dùng thuốc, thường có ngứa, có thể kèm theo tổn thương
niêm mạc các hốc tự nhiên như miệng, mắt…

– Viêm khớp dạng thấp: sốt kéo dài, sưng
đau khớp đối xứng, có biến dạng khớp, thường không có đau bụng và không có ban
xuất huyết ngoài da.

– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: sốt cao, biểu hiện
nhiễm khuẩn, tổn
thương van
tim trên lâm sàng và siêu âm tim.

4.
Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Không có điều trị đặc hiệu.

– Phương pháp điều trị chủ yếu: chống
viêm + điều trị triệu chứng

4.2. Điều trị cụ thể

a. Các biện pháp điều
trị bảo tồn: được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân. Nhưng trường hợp chỉ có ban xuất huyết đơn thuần có thể chỉ cần điều trị bằng các biện pháp này:

– Nghỉ ngơi tại giường
trong đợt cấp

– Vitamin C liều cao (1 – 2 gam/ngày uống hoặc
tiêm tĩnh mạch)

– Bù dịch.

b. Điều trị chống viêm:

– Thuốc chống viêm không
steroid (NSAIDs)

+ Chỉ định: các trường
hợp chỉ có ban xuất huyết và đau khớp đơn thuần. Dùng một đợt 5-10 ngày hoặc
đến khi triệu chứng ổn định. Hạn chế sử dụng khi bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa hoặc suy
thận hoặc suy gan nặng.

+ Liều lượng: có thể
dùng một trong các dẫn xuất như diclofenac (viên 25mg, 50mg, 75mg) 50-75 mg uống 2 lần/ngày;
ibuprofen (viên 200, 400mg, hỗn dịch uống 2g/100ml) 200-800 mg uống 2 – 4 lần mỗi ngày ở người
lớn hoặc 30-40 mg/kg/ngày chia 3
– 4 lần ở trẻ em.

– Glucocorticoid (GC):

+ Chỉ định: trong các trường
hợp có đau bụng, tổn thương thận, đau khớp và ban xuất
huyết không đáp ứng với các
thuốc chống viêm không
steroid đơn thuần hoặc với các biểu hiện nặng và hiếm gặp của bệnh như tổn thương thần
kinh, tổn thương phổi…
Nên dùng sớm GC ở những bệnh nhân chưa có tổn thương thận.

+ Liều dùng, cách dùng: khởi đầu với liều tương đương prednisolon
1 mg/kg/ngày, dùng đường uống hoặc tiêm truyền 1 lần vào buổi sáng, giảm dần liều, thời gian sử dụng tùy thuộc vào đáp ứng của người bệnh, đặc biệt tổn
thương thận. Thời gian điều trị mỗi đợt không nên kéo dài qua 1 tháng. (Tham khảo
thêm bài Cách sử dụng glucocorticoid trong điều trị một số bệnh dị ứng – tự
miễn).

– Các thuốc ức chế miễn
dịch

+ Chỉ định: dùng phối
hợp với glucocorticoid khi bệnh nhân có tổn thương thận không đáp ứng với
glucocorticoid đơn thuần, đặc biệt là hội chứng thận hư và viêm cầu thận tiến
triển nhanh [3,4].

+ Liều lượng, cách dùng:
azathioprine (viên 50mg) 2mg/kg/24h, uống trong 3 – 6 tháng, cyclophosphamide (viên 50mg)
1 -2mg/kg/24h, uống trong 3 – 8
tuần hoặc cyclosporine
(viên 25mg, 100mg) 2 – 5mg/kg/24h, uống chia 2 lần trong 3 – 6 tháng. (tham
khảo thêm bài Thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị các bệnh dị ứng và tự
miễn)

– Các phương pháp điều
trị khác: một số phương pháp điều trị sau đây có thể được sử dụng ở những người
bệnh có tổn thương nội tạng nặng không đáp ứng với các thuốc điều trị trên:

+ Corticoid liều cao:
methylprednisolone truyền tĩnh mạch 500mg/ngày trong 3 ngày, sử dụng ở những người bệnh có hội
chứng thận hư không đáp ứng với corticoid liều thông thường.

+ IVIg liều cao

+ Lọc huyết tương

+ Ghép thận

c. Điều trị triệu chứng:
[2,3]

– Suy thận: dùng thuốc
lợi tiểu, ăn nhạt, hạn chế dịch.

– Đau bụng: dùng thuốc
giảm đau, an thần

– Xuất huyết tiêu hóa: thuốc ức chế tiết dịch vị (omeprazole,
cimetidine, ranitidine…), thuốc cầm máu (transamin…) và bọc niêm mạc dạ dày. Hạn
chế tối đa việc sử dụng glucocorticoid và các thuốc chống viêm không
steroid.

– Đau khớp: dùng các
thuốc chống viêm giảm đau toàn thân hoặc tại chỗ.

5.
Theo dõi điều trị

5.1. Các chỉ số cần
theo dõi

– Huyết áp (nếu có sử
dụng GC hoặc cyclosporine).

– Sự xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng: ban xuất huyết ngoài da, đau khớp, đau bụng, nôn ra mau, đi ngoài phân đen.

– Tốc độ láng máu

– Tổng phân tích nước
tiểu: HC niệu, protein niệu

– Xét nghiệm chức năng
gan thận: urê, creatinin, AST, ALT trong máu.

– Nồng độ IgA trong máu (nếu có thể).

5.2. Thời gian tái khám

– Nếu không có tổn thương thận: theo
dõi 3 tháng/lần trong 6 tháng

– Nếu có tổn thương thận: theo
dõi 1 tháng/lần cho đến khi ổn định xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận.

Tài liệu tham khảo

1. Weiss P.F, Feinstein
J.A, Luan X et al (2007). Effects of Corticosteroid on Henoch- Schönlein
Purpura: A Systematic Review. Pediatrics, 120, 1079-1087.

2. Roberts P.F., Waller
T.A., Brinker T.M., et al (2007). Henoch- Schönlein Purpura: A Review Article. Southern
Medical Journal, 100, 8, 821-24.

3. Reamy B.V, Williams
P.M (2009). Henoch-Schönlein Purpura. Am Fam Physician, 80(7), 697-704.

4. González L.M,
Janniger C.K, Schwartz R.A (2009). Pediatric Henoch-Schönlein purpura.
International Journal of Dermatology, 48, 1157-1165.

5. Ozen S, Pistorio A,
Iusan S.M, et al (2010). EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein
purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and
childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classiﬁcation criteria. Ann
Rheum Dis, 69, 798-806.

VIÊM GAN TỰ MIỄN

(Autoimmune
Hepatitis)

1.
Đại cương

– Viêm gan tự miễn
(VGTM) được mô tả lần đầu tiên bởi Waldenstrom và Henry George Kunkel cách đây
hơn 50 năm, là nguyên nhân của 20% các trường hợp viêm gan mạn tính.

– VGTM có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, nhiều nhất là nhóm tuổi 10 – 30. Độ lưu hành của bệnh ở người da
trắng là 50 – 200 trường hợp/1.000.000 dân, hay gặp ở nữ giới (tỉ lệ nữ/nam là
4/1). Nếu không điều trị, VGTM có tỉ lệ tử vong lên tới 50% trong vòng 5 năm.

– Bệnh đặc trưng bởi
tình trạng tăng men gan aminotransferase và viêm quanh khoảng cửa trên mô học,
tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu nhiều thùy và chuyển thành xơ gan.

2.
Triệu chứng lâm sàng

Tỷ lệ các triệu chứng
lâm sàng hay gặp của VGTM được trong bảng 1.

Bảng
1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của VGTM

Biểu
hiện

Tỷ
lệ (%)

Triệu
chứng

Mệt
mỏi

Nước
tiểu sẫm màu/phân bạc màu

Đau
vùng gan

Đau
cơ

Gầy
sút

Ỉa
chảy

Khám
lâm sàng

Gan
to

Lách
to

32-56

Vàng
mắt/da

Cổ
chướng

Bệnh
não do gan

Xét
nghiệm

Tăng
gammaglobuline

Bilirubine
> 3mg/dL

Phosphatase
alkaline > 2lần

AST
> 1000U/L

Mô
bệnh học

Hoại
tử lan tỏa (nặng)

Viêm
phân thùy (trung bình-nặng)

Thâm
nhiễm tương bào

Xơ
hóa

3.
Chẩn đoán và phân loại VGTM

a. Chẩn đoán

Do không có tiêu chuẩn “vàng”
trong chẩn đoán VGTM, nên việc chẩn đoán vẫn chủ yếu bằng phương pháp loại trừ
các nguyên nhân gây viêm gan mạn khác. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm
nghiên cứu VGTM Thế giới được đưa ra năm 1999.

Bảng
2: Thang điểm chẩn đoán VGTM

Chỉ số/Đặc điểm

Điểm

Lượng rượu trung bình

< 25 g/ngày

> 60 g/ngày

-2

Nữ giới

Tỷ lệ phosphatase
kiềm/AST (hoặc
ALT)

< 1.5

1.5-3.0

< 3.0

-2

Mô học gan

Viêm gan bề mặt

Thâm nhiễm chủ yếu tế
bào lympho dạng tương bào

Cụm tế bào gan hình
hoa hồng

Không có tất cả các
tổn thương trên

Thay đổi đường mật

Thay đổi khác

Các bệnh tự miễn dịch
khác

-5

-3

Kháng thể kháng nhân,
SMA hoặc
LKM1

> 1/80

1:80

1:40

< 1/40

AMA dương tính

-4

Các thông số bổ sung
tùy chọn

Các tự kháng thể được
xác định khác

Kháng nguyên bạch cầu
người (HLA) DR3 hoặc DR4

Marker virus viêm gan

Dương tính

Âm tính

-3

Đáp ứng điều trị

Hoàn toàn

Tái phát

Tiền sử dùng thuốc

Dương tính

Âm tính

-4

Tổng điểm A> 15
hoặc > 17 tương ứng để chẩn đoán xác định AIH trước hoặc sau điều trị.
Tổng số điểm nằm trong khoảng 10 -15 và 12-17 sẽ tương ứng đưa ra chẩn đoán
nghi ngờ trước hoặc sau điều trị.

b. Phân loại

VGTM được chia thành 3
thể theo kết quả xét nghiệm các tự kháng thể (bảng 3)

Bảng
3: Phân loại VGTM

Lâm sàng – xét nghiệm

Type I

Type II

Type III

Tự kháng thể

SMA

LKM 1

SLA/LP

Tuổi

10-20 và 45-70

2-14

30-50

Nữ (%)

Bệnh tự miễn kèm theo
(%)

Gamma globulin

+++

Immunoglobulin A

Không

Có thể

Không

HLA

B8, DR3, DR4

B14, DR3, C4AQ0

Không rõ

Đáp ứng corticoid

Tốt

Trung bình

Tiến triển xơ gan (%)

4.
Chẩn đoán phân biệt:

– Xơ đường mật tiên
phát: lâm sàng, sinh hóa, mô học như viêm gan tự miễn cùng với viêm loét đại
tràng mạn tính và được chẩn đoán qua chụp đường mật. Mô bệnh học có thâm nhiễm
lympho và xơ đường mật.

– Xơ đường mật trong
gan tiên phát: Chủ yếu ở trẻ em, có AMA hiệu giá thấp và kháng thể kháng LKM
hiệu giá cao. Chẩn đoán khó do bệnh cảnh lâm sàng và huyết thanh học nghèo nàn. Kháng
thể kháng 70-kd pyruvate dehydrogenase-E2 có giá trị chẩn đoán cao (80-95%).

– Viêm đường mật tự
miễn: Tăng phosphatase kiềm, γ GT. Có ANA và SMA dương tính. Mô học: tổn thương khoảng cửa,
thâm nhiễm lympho, tương bào và viêm đường mật. Đáp ứng với điều trị corticoid.

– Viêm gan virus: xét
nghiệm tìm virus viêm gan A, B, C dương tính. Các chỉ số transaminase,
bilirubin, gamma globulin, IgG và phosphatase kiềm tăng cao hơn so với VGTM.
Trên mô học thường có hoại tử trên nhiều phân thùy gan.

– Viêm gan mạn tính
không rõ căn nguyên: Không có kháng thể kháng cơ trơn, kháng nhân, microsome
gan/thận type I cùng với hình ảnh mô học điển hình của VGTM, HLA-B8, HLA-DR3,
HLA- AI- B8- DR3. Đáp ứng khi điều trị với corticoid.

5.
Tiên lượng: Các chỉ số tiên lượng
dựa vào:

– XN sinh hóa khi đến
khám:

+ AST > 10 lần bình
thường: 50% tử vong sau 3 năm

+ AST > 5 lần và GGT
> 2 lần bình thường: 90% tử vong sau 10 năm.

+ AST < 10 lần và
GGT < 2 lần bình thường: 49% xơ gan sau 15 năm; 10% tử vong sau 10 năm.

– Mô bệnh học khi đến
khám:

+ Hoại tử khoảng của:
17% xơ gan sau 5 năm.

+ Hoại tử bắt cầu: 82%
xơ gan sau 5 năm; 45% tử vong sau 5 năm

+ Xơ gan: 58% tử vong
sau 5 năm.

8. Điều trị

8.1. Chỉ định điều trị:
Phụ thuộc mức độ hoạt động của bệnh (bảng 4).

Bảng
4: Chỉ định điều trị VGTM

Chỉ
định tuyệt đối

Chỉ
định tương đối

AST > 10 lần chỉ
số bình thường hoặc AST > 5 lần chỉ số bình thường và gamma globulin > 2
lần chỉ số bình
thường
với tổn thương mô bệnh học dạng hoại tử lan tỏa

Triệu chứng (mệt mỏi,
vàng da)

AST và/hoặc gamma
globulin < 2 lần

Tổn thương chủ yếu quanh
khoảng cửa

8.2. Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị VGTM
cụ thể được trình bày trong bảng 5.

Bảng
5: Phác đồ điều trị VGTM

Giai
đoạn điều trị

Đơn
trị liệu

Điều
trị phối hợp

Điều trị tấn công

Tuần 1

Tuần 2

Tuần 3

Tuần 4

40-60 mg
prednisone/ngày

40 mg prednisone/ngày

30 mg prednisone/ngày

Giảm liều 5mg mỗi
tuần tới liều điều trị duy trì

40-60 mg prednisone/ngày
+ 1- 2 mg azathioprin/kg

15 mg
prednisone/ngày + 1 – 2 mg azathioprin/kg

Điều trị duy trì

5-15 mg
prednisone/ngày

10 mg prednisone/ngày
+ 1 – 2 mg azathioprin/kg

Điều trị thay thế:

azathioprin 2 mg/kg

Tái phát

Giống điều trị tấn
công

– Các thuốc điều trị
khác: Chỉ định khi người bệnh kháng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên:

+ Mycophenolate
mofetil: có hiệu quả trong các trường hợp kháng thuốc.

+ Interferon-ɑ: đối với
viêm gan C thuộc type IIb khi hiệu giá tự kháng thể thấp.

+ Cyclosporin: khi
kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp corticoid.

+ Tacrolimus: khi kháng
hoặc không dung nạp với liệu pháp corticoid.

8.3. Theo dõi điều trị

Bảng
6: Theo dõi điều trị VGTM

Trước điều trị

Trong
điều trị (mỗi 4 tuần)

Thuyên
giảm

Sau
điều trị

Mỗi
3 tuần

Mỗi
3 tháng

Khám lâm sàng

Sinh thiết gan

–

Công thức máu

Aminotransferase

Bilirubin

Ðông máu

Tự kháng thể

Chức năng tuyến giáp

8.4. Tiêu chuẩn đánh
giá đáp ứng điều trị

Tiêu chuẩn đánh giá đáp
ứng với điều trị của VGTM được trình bày trong bảng 7.

Bảng
7: tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị VGTM

Định
nghĩa

Tiêu
chuẩn

Đáp ứng hoàn toàn

Không có triệu chứng

Bilirubin và gamma
globulin bình thường

Transaminase < 2
lần bình thường

Mô bệnh học bình thường
hoặc viêm tối thiểu

Đáp ứng một phần

Cải thiện một phần
lâm sàng, sinh hóa và mô học

Không đạt được thuyên
giảm sau 3 năm điều trị

Không đáp ứng

Tăng triệu chứng lâm
sàng, sinh hóa và mô bệnh học, mặc dù tuân thủ điều trị

Tăng transaminase ≥ 67
%

Xuất hiện vàng da, cổ
chướng hoặc bệnh não do gan

8.5. Tiêu chuẩn ngừng điều
trị

– Khi đang điều trị duy
trì azathioprin (2mg/kg/ngày) và Prednisone (5-15 mg/ngày)

– Xét nghiệm:
transaminase, gamma globulin, billirubin bình thường ít nhất 2 năm

– Không có dấu hiệu
hoạt động trên hình ảnh sinh thiết gan

– Theo dõi ALAT và
gamma globulin mỗi tháng

– Khi ALAT tăng điều
trị trở lại với corticoid.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Friedman,
Sleisenger. Chapter 75. Autoimmune Hepatitis. Sleisenger & Fordtran’s
Gastrointestinal and Liver Disease, Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th Edition.

2. Castro D.O, Gourley
M (2010). Diagnostic Testing and Interpretation of Tests for Autoimmunity. J
Allergy Clin Immunol, 125(2 Suppl 2), S238- S247.

3. Czaja, Albert J
(2005). Current Concepts in Autoimmune Hepatitis. Annals of Hepatology, 4(1), 6-24.

4. Czaja, Albert J (2005).
Treatment Challenges and Investigational Opportunities in Autoimmune Hepatitis. Hepatology,
41, 207-215.

5. Chu Chi Hieu, Nguyen
Van Dinh, Nguyen Van Doan (2011). Mycophenolate mofetil for refractory
Autoimmune hepatitis. Vietnam Journal of Internal medicine ISSN: 0868 -3109,
248-249.

BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP

(Mixed
Connective Tissue Disease)

1.
Đại cương

– Bệnh mô liên kết hỗn hợp
(Mixed Connective Tissue Disease – MCTD) là một bệnh tự miễn dịch, được mô tả
lần đầu tiên bởi Sharp vào năm 1972.
Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng tổn thương tại nhiều cơ quan, giao thoa giữa
đặc điểm lâm sàng của các bệnh tự miễn dịch khác nhau như Luput ban đỏ hệ
thống, xơ cứng bì hệ thống, viêm da cơ/viêm đa cơ, viêm khớp dạng thấp… Bệnh
liên quan chặt chẽ với kháng thể kháng RNP70.

– Dịch tễ học: Bệnh gặp
chủ yếu ở phụ nữ với tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/9, phần lớn xuất hiện bệnh ở tuổi trưởng
thành. Độ lưu hành được khảo sát ở Nhật Bản khoảng 2,7 ca/100.000 dân.

2.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

– MCTD có thể biểu hiện
đồng thời các triệu chứng toàn thể của LBĐHT, XCB hệ thống, VKDT và viêm da cơ/viêm
đa cơ, hoặc có thể biểu hiện lần lượt theo thời gian. Các triệu chứng thường
gặp trong giai đoạn sớm của bệnh thường ít đặc hiệu như mệt mỏi, đau cơ/đau
khớp và sốt nhẹ, các triệu chứng đặc hiệu hơn là hội chứng Raynaud, sưng nề
tay, ngón tay hình “dồi lợn” và viêm màng hoạt dịch. MCTD giai đoạn chưa có tổn
thương toàn thể được gọi là Hội chứng Sharp.

– Tổn thương của các cơ
quan cũng có thể xuất hiện đồng thời hoặc tiến triển theo thời gian bị bệnh.
Nhiều cơ quan có thể bị ảnh hưởng, trong đó, tổn thương phổi kẽ gặp ở 75% số người
bệnh MCTD và tăng áp lực động mạch phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do
bệnh. Tổn thương các cơ quan trong MCTD được tóm tắt trong bảng 1.

– Đặc điểm miễn dịch học:
Bệnh liên quan với sự hiện diện của kháng thể anti-U1RNP hiệu giá cao. Đặc điểm
miễn dịch đầu tiên để chẩn đoán MCTD là xét nghiệm ANA dương tính với hiệu giá
cao, thường > 1:1000, đôi khi > 1/10.000. Ở những người bệnh có kết quả
xét nghiệm ANA dương tính với hiệu giá cao, cần lưu ý làm các xét nghiệm kháng
thể kháng U1-RNP, Sm, Ro và La. Kháng thể kháng ds-DNA, Scl-70, Sm và Ro có thể
dương tính thoáng qua ở
người bệnh
MCTD. Kháng thể kháng kháng nguyên 70-kD liên quan chặt chẽ nhất với biểu hiện lâm
sàng của MCTD.

Bảng
1: Tổn thương cơ quan bệnh mô liên kết hỗn hợp

– Toàn thể

Sốt

Bệnh lý hạch lympho

– Hệ cơ xương khớp

Viêm đa khớp

Đau khớp

Sẩn cục dưới da

Thoái hóa khớp
Jaccoud

Tổn thương hủy xương

Viêm cơ

Đau cơ

– Biểu hiện da-cơ

Sưng nề ngón tay (ngón
tay “dồi lợn”)

Trợt da

Cứng da

Calci hóa da

Loét niêm mạc miệng –
sinh dục

Dấu hiệu Gottron

Rụng tóc

Ban đỏ do ánh sáng

Loét da

Giãn mạch da

– Biểu hiện tim mạch

Hiện tượng Raynaud

Tổn thương mao mạch

Tắc động mạch

Huyết khối

Viêm màng ngoài tim

– Viêm cơ tim

Sa van hai lá

Hẹp van hai lá

Đánh trống ngực

– Biểu hiện hô hấp

Giảm DLCO

Tăng áp lực động mạch
phổi

Viêm màng phổi, dày
màng phổi

Viêm phổi kẽ/xơ phổi

Xơ dày mao mạch phổi

– Biểu hiện tại thận

Viêm cầu thận

Cơn tăng huyết áp do
thận

Hội chứng thận hư

– Biểu hiện tiêu hóa

Kém hấp thu

Mất vận động thực quản

Viêm tụy

Viêm gan tự miễn

– Biểu hiện thần kinh

Đau đầu

Viêm màng não vô khuẩn

Co giật

Viêm tủy cắt ngang

Viêm đa dây thần kinh
ngoại vi

Viêm mạch võng mạc

Hội chứng đuôi ngựa

3.
Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác
định

Hội thấp khớp Hoa Kỳ
(ACR) hiện chưa đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD, chỉ có các bộ tiêu chuẩn chẩn
đoán được đề xuất bởi một số tác giả. Bộ tiêu chuẩn được đưa ra đầu tiên bởi
Sharp có độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu thấp. Bộ tiêu chuẩn phân loại của
Alarcon-Segovia có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 62,5% và 86,2%, độ nhạy
tăng lên 81.3% nếu thay đau cơ cho viêm cơ. Đây là bộ tiêu chuẩn có giá trị
phân loại tốt nhất cho MCTD trong số các bộ tiêu chuẩn đã được công nhận.

Bảng
2: Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Alarcon – Segovia (1987)

A. Huyết
thanh học

Hiệu giá
kháng thể kháng RNP cao (> 1:1600)

B. Lâm sàng

1. Phù các
ngón tay

2. Viêm màng hoạt dịch

3. Viêm cơ (mô bệnh học
hoặc sinh học)

4. Hiện tượng Raynaud

5. Xơ cứng da vùng đầu
chi, có hoặc không kèm theo xơ cứng toàn thể

– Chẩn đoán MCTD khi
có tiêu chuẩn về huyết thanh học và ít nhất 3 tiêu chuẩn lâm sàng, trong đó
ưu tiên tiêu chuẩn viêm cơ hoặc viêm màng hoạt dịch.

– Trường hợp 3 tiêu
chuẩn lâm sàng là sưng ngón tay, xơ cứng đầu chi và hiện tượng Raunaud cần phải
có thêm tiêu chuẩn khác để phân biệt với với bệnh xơ cứng bì

Triệu chứng lâm sàng
của bệnh diễn biến theo thời gian, nên thường phải mất vài năm mới biểu hiện
đầy đủ các triệu chứng để chẩn đoán bệnh. Cần lưu ý chẩn đoán sàng lọc MCTD ở
người bệnh có kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng RNP70 với hiệu giá cao.

3.2. Chẩn đoán phân
biệt

Tùy thuộc vào các triệu
chứng biểu hiện trên lâm sàng, MCTD cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh
tự miễn dịch hệ thống khác như LBĐHT, XCB hệ thống, viêm đa cơ, VKDT. Việc chẩn
đoán phân biệt chủ yếu dựa vào sự xuất hiện của các tự kháng thể đặc trưng cho
từng bệnh như kháng thể kháng RNP-70 trong MCTD, kháng thể kháng ds-DNA trong
LBĐHT, kháng thể kháng Scl-70 trong XCB hệ thống và kháng thể kháng Jo-1 trong
viêm da cơ.

4.
Điều trị

a. Nguyên tắc điều trị

– Điều trị triệu chứng
theo tổn thương cơ quan

– Hạn chế các đợt diễn
biến cấp

– Phát hiện và điều trị
sớm tổn thương nội tạng

– Hạn chế tác dụng phụ
của thuốc b. Điều trị cụ thể

– Biện pháp cơ bản là điều
trị triệu chứng theo tổn thương cơ quan kết hợp với sử dụng các thuốc chống
viêm và ức chế miễn dịch bao gồm:

+ Thuốc chống viêm
không steroid (NSAIDs): diclofenac 50-70mg/lần x 2 lần/ngày, meloxicam 7,5-15mg/ngày, celecoxib
100-200mg/lần x 2 lần/ngày.

+ Corticosteroid (prednisolon,
methylprednisolon): liều thấp prednisolone
5-7,5mg/ngày với điều trị đau khớp trong MCTD, liều cao methylprednisolon
1mg/kg/ngày hoặc 60mg/ngày, liều pulse 500-1000mg/ngày x 3 ngày trong các trường
hợp có tổn thương nội tạng hoặc đợt diễn biến cấp của bệnh.

+ Thuốc chống sốt rét
tổng hợp (hydroxychloroquin): 200-400 mg/ngày

+ Thuốc ức chế miễn
dịch (azathioprin, cyclophosphamid, infliximab): liều lượng và cách sử dụng tham khảo trong bài Thuốc
ức chế miễn dịch trong điều trị các bệnh dị ứng và tự miễn.

b. Điều trị phối hợp:

– Biện pháp không dùng
thuốc: giữ ấm tay chân, oxy liệu pháp, phục hồi chức năng, chế độ dinh dưỡng.

– Thuốc ức chế men
chuyển (captopril, enalapril) có thể được sử dụng trong điều trị tăng áp động
mạch phổi, bệnh phổi kẽ, tổn thương thận ở người bệnh MCTD.

– Hội chứng Raynaud có
thể được điều trị bằng nifedipin, losartan và nitroglycerin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Firestein G.S., Budd
R.C (2008). Mixed Connective Tissue Disease, Kelley’s Textbook of Rheumatology,
7th Edition,

2. Sharp1 G. “MCTD: a
concept which stood the test of time”. Lupus 2002: 333-339

3. Oscar-Danilo, Ortega-Hernandez
Y. S. (2012). Mixed connective tissue disease: An overview of clinical
manifestations, diagnosis and treatment. Best Practice & Research
Clinical Rheumatology, 26, 61-72.

4. Hoffman, C. J. L. R.
W (2008). Management of mixed connective tissue disease. Future Rheumatol, 3,
357-367.

5. Venables P (2006).
Mixed connective tissue disease. Lupus, 15, 132-137.

PHẦN 3: CÁC THUỐC VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG HISTAMINE H1 TRONG MỘT SỐ BỆNH DỊ
ỨNG

(Antihistamines
H1 for Allergic Diseases)

Kháng histamin H1 là
một trong những nhóm thuốc quan trọng, tương đối an toàn trong điều trị các
bệnh lý dị ứng.

1.
THUỐC KHÁNG HISTAMIN H1 THẾ HỆ 1

a. Đại cương

Tất cả các thế hệ đầu
tiên kháng thụ thể H1 được hấp thu nhanh sau khi uống và đều có chuyển hóa
trong gan. Rối loạn chức năng gan nặng có thể kéo dài thời gian bán thải nên
liều lượng cần phải được thay đổi cho phù hợp. Trẻ em thời gian bán thải thường
ngắn hơn và người cao tuổi thường dài hơn.

b. Tác dụng phụ cần chú
ý trên lâm sàng

– Gây buồn ngủ nên thường
bị cấm dùng cho người vận hành máy móc. Ít gặp hơn trên hệ thần kinh là chóng
mặt, ù tai, mờ mắt và run.

– Khô miệng, bí tiểu,
mờ mắt và táo bón.

– Khác: chán ăn, buồn
nôn, đau bụng và tiêu chảy ít gặp.

– Gây quái thai: mới
chỉ được ghi nhận ở động vật.

c. Phân loại thai kỳ:
phân loại thai kỳ của các thuốc kháng H1 thế 1 được trình bày trong bảng 1.

Bảng
1: phân loại thai kỳ của các thuốc kháng H1 thế 1

Tên
thuốc

Phân
loại thai kỳ theo FDA

Diphenhydramine

Chlorpheniramine

Hydroxyzine

Promethazine

Ketotifen

d. Liều lượng và cách
sử dụng: liều thông thường của một số thuốc kháng histamin H1 thế hệ 1 trong điều
trị các bệnh dị ứng được trình bày trong bảng 2.

Bảng
2: liều thông thường của một số thuốc kháng H1 thế 1

Tên
thuốc

Hàm lượng

Liều
cho
người
lớn

Liều
cho trẻ em

Yêu
cầu giảm liều

Diphenhydramine

10mg/1ml (ống tiêm)

10-50mg/6 giờ, tối đa 300mg/24h

> 12 tuổi: như người lớn

6-12 tuổi: ½ liều người lớn

Suy gan

Chlorpheniramine

4 mg/viên

1 viên/4-6 giờ. Tổng
liều < 24 mg/ngày.

2-12 tuổi: 0.35mg/kg/24h

Không

Hydroxyzine

25, 50mg/viên

1 viên x 3 lần/24h

2-12 tuổi: 1 mg/kg/24h

Suy gan

Promethazine

15 mg/viên

5mg/5ml

1 viên/lần x 2 lần/24h

> 2 tuổi: 0,1 – 0,5 mg/kg x 2 lần/ngày

Không

2.
KHÁNG HISTAMIN H1 THẾ HỆ 2

a. Đại cương

– Ít gây an thần.

– Fexofenadine và
desloratadine không gây tác dụng an thần

– Loratadine không có
tác dụng an thần ở liều thông thường nhưng có thể có tác dụng an thần khi dùng liều cao.

– Cetirizine,
azelastine có thể có tính an thần nhưng ít hơn thế hệ 1

b. Các tác dụng phụ cần
chú ý

– Terfenadine và
astemizole có thể dẫn tới QT kéo dài trên điện tâm đồ. Hiện tại terfenadine bị
cấm lưu hành do có nguy cơ trên hệ tim mạch, gây xoắn đỉnh.

– Chưa có bằng chứng
bất thường thai nhi ở người và chưa có bằng chứng về tác dụng phụ nào đáng kể
trên lâm sàng ở trẻ bú mẹ.

c. Cách sử dụng trên
lâm sàng trong điều trị các bệnh dị ứng: liều lượng và cách sử dụng các thuốc
kháng H1 thế hệ 2 thường dùng trên lâm sàng được trình bày trong bảng 3. Các lưu
ý về dược động học của thuốc khi sử dụng trên lâm sàng được trình bày trong
bảng 4.

Bảng
3: Liều thông thường của một số thuốc kháng Histamin H1 thế hệ 2

Thuốc

Hàm
lượng

Liều
cho người lớn

Liều
cho trẻ em

Fexofenadine

60mg/viên

180 mg/viên

2 viên/ngày chia 2
lần

1 viên/ngày

6-11 tuổi: 60mg/ngày

> 12 tuổi: như người
lớn

Desloratadine

5 mg/viên

1 viên/ngày

> 12 tuổi: liều như
NL

2,5mg/5ml

10ml/1 lần/ngày

6-11 tuổi: 2,5
mg/ngày

1-5 tuổi: 1,25
mg/ngày

6-11 tháng: 1mg/ngày

Loratadin

10mg/viên

1 lần/ngày

> 12 tuổi: liều như
NL

5mg/5ml

10ml/1 lần/ngày

6-11 tuổi:
5-10ml/ngày

2-5 tuổi: 5ml/ngày

Cetirizine

10mg/viên

1viên/ngày

> 12 tuổi: liều như
NL

5mg/5ml

5-10ml/ngày

6-11 tuổi:
5-10ml/ngày

2-5 tuổi:
2,5-5ml/ngày

Levocetirizine

5mg/viên

1 viên/ngày

6-12 tuổi: 1
viên/ngày

Azelastin

137 mcg/nhát xịt

2 nhát/bên mũi x 2 lần/ngày

> 12 tuổi: liều như
NL

5-11 tuổi: 1 nhát/bên
mũi x 2 lần/ngày

Bảng
4: Dược động học của kháng histamin thế hệ 2

Cần
giảm liều ở người cao tuổi

Cần
giảm liều trên tổn thương gan

Cần
giảm liều khi có tổn thương thận

Phân
loại thai kỳ (theo FDA)

Loratadine

–

Desloratadine

–

Cetirizine

–

Levocetirizine

Fexofenadine

–

Azelastine

–

3.
MỘT SỐ KHÁNG HISTAMIN ĐƯỢC DÙNG TRONG NHÃN KHOA

Các kháng histamin H1
dùng tại mắt có tác dụng ức chế được sự xung huyết và ngứa mắt, thường được lựa
chọn trong điều trị VKM dị ứng.

– Antazolin 0,5%: 1 – 2
giọt x 4 lần/ngày

– Emedastin 0,05%: 1
giọt x 2 -4 lần/ngày

– Pheniramine 1 giọt x
2 -5 lần/ngày

– Levocabastine 0,05%:
1 giọt x 4 lần/ngày

4.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

a. Chỉ định điều trị
trong một số bệnh dị ứng

– VMDƯ: Các
thuốc kháng H1 là lựa chọn đầu tay, nó tác dụng lên các triệu chứng như: ngứa
mũi, hắt hơi, chảy nước mũi. Ngoài ra, nó có thể có tác dụng lên các triệu
chứng tại mắt. Không có sự khác biệt giữa thế hệ thứ nhất và thứ 2 trong tác
dụng điều trị VMDƯ, tuy nhiên trên lâm sàng hay lựa chọn thế hệ 2 do tác dụng
ít gây buồn ngủ. Một số thuốc kháng H1 có thể được dùng để nhỏ mũi trong điều
trị VMDƯ, tác dụng nhanh hơn nhưng cũng ngắn hơn so với đường uống.

– Mày đay cấp và mạn
tính, phù Quincke:

+ Mày đay -phù Quicke
cấp tính: kháng H1 là nhóm thuốc quan trọng hàng đầu, có hiệu quả với các triệu
chứng ngứa và ban đỏ. Nhóm kháng H1 thế hệ 2 hay được ưu tiên lựa chọn do không
hoặc ít gây buồn ngủ.

+ Mày đay mạn: kháng H1
cũng là lựa chọn hàng đầu, thường được sử dụng hàng ngày để cải thiện và kiểm
soát triệu chứng. Khi không đáp ứng có thể tăng liều gấp 2 – 4 lần so với liều
khuyến cáo. Cân nhắc sử dụng các thuốc kháng H1 thế hệ 1 vào buổi tối để kiểm
soát triệu chứng ngứa về đêm.

– Viêm da cơ địa và
viêm da tiếp xúc

+ Các nghiên cứu gần
đây cho thấy hiệu quả rất tốt của các thuốc kháng H1 thế hệ 2 trong việc kiểm
soát các triệu chứng như giảm ngứa, giảm lichen hóa, giảm số lượng và kích thước
ban đỏ.

+ Ở trẻ em bị chàm cơ
địa dị ứng và có dị ứng với các dị nguyên (như bụi nhà, phấn hoa) việc điều trị
kéo dài với các thuốc kháng H1 thế hệ 2 có thể giúp giảm nguy cơ mắc HPQ.

– VKM dị ứng: Các
kháng H1 thế hệ 2 có hiệu quả tốt với các triệu chứng ngứa mắt, đỏ mắt và chảy
nước mắt, cải thiện được chất lượng cuộc sống. Các chế phẩm nhỏ mắt thường khởi phát tác
dụng nhanh hơn so với
đường uống
nhưng thời gian tác dụng cũng ngắn hơn.

– SPV và phù thanh quản:
các thuốc kháng H1 ít có tác dụng, thường được sử dụng sau khi bệnh ổn định và qua cơn
nguy kịch.

– Các bệnh dị ứng khác:
dị ứng do côn trùng đốt, chàm….

b. Chống chỉ định

– Phì đại tuyến tiền
liệt

– Glaucome góc hẹp

– Tắc nghẽn ống tiêu
hóa và đường niệu

– Nhược cơ

– Dị ứng thuốc

5.
TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ QUÁ LIỀU

a. Tương tác thuốc:

– Không nên dùng các thuốc
kháng histamin H1 cùng với rượu, benzodiazepam, IMAO, chống trầm cảm 3 vòng.

– Erythromycin hoặc
ketoconazole làm tăng nồng độ fexofenadine trong huyết tương.

b. Quá liều

– Ngộ độc cấp tính do
quá liều bao gồm: ảo giác, kích động, hôn mê sâu, mất điều hòa, co giật và suy
hô hấp. Có thể có triệu chứng chứng ngoại tháp, nhất là ở trẻ em.

– Xử trí: Rửa dạ dày,
gây nôn, dùng than hoạt, thuốc tảy, dùng thuốc an thần nếu có co giật, truyền
máu nếu có thiếu máu do tan máu, đảm bảo các chức năng sống: kiểm soát huyết
áp, chống loạn nhịp tim, rối loạn nước, điện giải. Theo dõi chức năng gan,
thận. Nếu hôn mê, suy hô hấp đặt nội khí quản…

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Ledford D.K (2007).
Antihistamines. Allergic Diseases, 3rd edition, 319-334

2. Golightly L.K, Greis
L.S (2005). Second-generation antihistamines: actions and efficacy in the management of
allergic disorders. Drugs, 65, 341-384.

3. Rich R.R, Fleisher
T.A, Shearer W.T, et al (2008). Clinical immunology principle and practive 3rd
edition, 89, 1317-1329.

4. Simons F.E.R.
(2003). Antihistamines. Allergy Principles and Practice, 6th edition, vol. 1.
Philadelphia, Mosby, 834-869.

5. Taylor-Clark T.,
Sodha R., Warner B., et al (2005). Histamine receptors that influence blockage
of the normal human nasal airway. Br J Pharmacol, 144, 867-874

CÁCH SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DỊ ỨNG-TỰ
MIỄN

(Glucocorticoids
for Allergic and Autoimmune Diseases)

1.
Đại cương

– Glucocorticoid (GC) là
hormon của vỏ tuyến thượng thận, được sử dụng nhiều trong các bệnh dị ứng và tự
miễn như HPQ, mày đay, VMDƯ, VKM dị ứng, hội chứng Stevens – Johnson do dị ứng
thuốc, SPV, VDDƯ, LBĐHT, MCTD, viêm da cơ địa, viêm da cơ và đa cơ, viêm mạch,
VGTM…

– Glucocorticoid được
sử dụng trên lâm sàng bằng nhiều đường khác nhau: đường tiêm, đường uống, tại chỗ: khí dụng,
xịt, hít, bôi ngoài da.

2.
Các phương pháp sử dụng thuốc trên lâm sàng

– Khi kê đơn GC, cần lưu
ý đến liều sử dụng, thời gian sử dụng. Cường độ tác dụng của các loại GC được
mô tả theo 2 cách, hoặc qui đổi theo cường độ tương đối (ví dụ cường độ tương đối
của cortisone là 1, của prednisolon là 4…), hoặc qui đổi theo liều tương đương của
prednisone (việc qui đổi này chỉ phù hợp khi dùng với liều < 100mg
prednisone).

Bảng
1: qui đổi liều tương đương của các loại glucocorticoid

Hoạt
chất

t1/2
(h)

Thời
gian tác dụng (h)

Tác
dụng kháng viêm

Tác
dụng giữ muối nước

Liều
sinh lý (mg)

Liều
kháng viêm (mg)

Hydrocortisone (Cortisol)

1,5

8
– 12 (ngắn)

Cortison

0,5

0,8

100

Prednison

1,0

12
– 36 (trung
bình)

0,8

Prednisolon

2,5

0,8

Methylprednisolon

2,5

0,5

Triamcinolon

3,5

Dexamethason

3,5

36
– 72 (dài)

0,75

Betamethason

5,0

0,75

a. Liều sử dụng

– Liều thấp: Liều
GC tương đương 7,5 mg prednisone hàng ngày được gọi là liều thấp. Liệu pháp này
thường được dùng trong các bệnh mạn tính như viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ
hệ thống giai đoạn ổn định, viêm da cơ hoặc là liệu pháp thay thế trong điều
trị suy tuyến thượng thận, mày đay, HPQ kháng thuốc, dị ứng thuốc…

– Liều trung bình:
Liều GC tương đương > 7,5 mg – < 30 mg prednisone hàng ngày được
gọi là liều trung bình, thường có hiệu quả khi dùng điều trị khởi đầu trong
các bệnh viêm khớp mạn tính, HPQ phụ thuộc corticoid, mày đay mạn, LBĐHT giai
đoạn ổn định, dị ứng thuốc …

– Liều cao: Liều
hàng ngày của GC tương đương 30 – 100 mg prednisone được gọi là liều cao. Liều
này được sử dụng thành công trong điều trị các bệnh bán cấp, các đợt cấp không
đe dọa tính mạng hoặc các biến chứng nội tạng của VKDT, đợt cấp LBĐHT, MCTD,
viêm da và đa cơ, viêm mạch hệ thống, mày đay cấp, phù Quincke do dị ứng thuốc,
hội chứng Stevens – Johnson do dị ứng thuốc, SPV, không được dùng kéo dài do
những tác dụng phụ nghiêm
trọng.

– Liều rất cao: Liều
hàng ngày tương đương > 100 mg prednisone được coi là liều rất cao. Được sử
dụng thành công trong điều trị khởi đầu các đợt cấp nặng hoặc đe dọa tính mạng
của các bệnh tự miễn như đợt cấp LBĐHT, viêm mạch hệ thống, xuất huyết giảm
tiểu cầu…

– Liều pulse: Liều
pulse là một liệu pháp điều trị tấn công với liều rất cao của GC, thường liều tương
đương ≥ 250 mg prednisone truyền tĩnh mạch nhanh một lần mỗi ngày trong thời
gian ngắn từ 1 – 5 ngày, sau đó có thể giảm ngay về liều thông thường, các tác
dụng có lợi thường kéo dài trong vòng 6 tuần. Hai loại GC thường được sử dụng
trong liệu pháp pulse là methylprednisolon 500-1000 mg/ngày hoặc dexamethasone
200mg/ngày. Thường được sử dụng trên lâm sàng trong điều trị các đợt cấp nặng
hoặc các biểu hiện nguy hiểm đe dọa tính mạng của các bệnh lý miễn dịch như đợt
cấp LBĐHT, VKDT, viêm mạch hệ thống, viêm da cơ, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch …. Nói chung đây là một liệu pháp điều trị tương đối an toàn, ít tác dụng
phụ nguy hiểm, thường gặp nhất là biểu hiện tăng đường huyết và rối loạn tâm
thần.

b. Cách sử dụng

– Nên dùng glucocorticoid
vào buổi sáng. Khi dùng liều cao (> 50mg/ngày) có thể chia 2/3 liều buổi
sáng, 1/3 liều buổi chiều. Điều trị ngắn hạn < 15 ngày không cần giảm dần
liều, điều trị dài hạn > 15 ngày cần giảm dần liều để tránh nguy cơ suy
tuyến thượng thận.

– Đường tiêm (methylprednisolon,
dexamethason): Thường được sử dụng trong điều trị tấn công: nhằm mục đích kiểm
soát nhanh đợt cấp, tạo đáp ứng thuốc nhanh, đưa lượng thuốc lớn trong thời
gian ngắn, giảm tích lũy thuốc. Thường được dùng trong cơn HPQ cấp, mày đay
cấp, phù mạch, đợt LBĐHT, xuất huyết giảm tiểu cấu, hội chứng Stevens – Johnson
do dị ứng thuốc, SPV…..

– Đường uống:
(hydrocortisone, prednison, prednisolon, betamethason, dexamethason). Thường được
dùng trong điều trị dài hạn như: LBĐHT giai đoạn ổn định, viêm mạch, xuất huyết giảm tiểu
cầu giai đoạn ổn định, MCTD…

– Đường tại chỗ:

+ Khí dung:
(hydrocortison, budesonide) được dùng trong cơn HPQ cấp, viêm phế quản co thắt,
khó thở thanh quản …..

+ Xịt và hít: (budesonide,
fluticasone): Dùng trong dự phòng HPQ, VMDƯ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

+ Bôi ngoài da:
(betamethason, clobetasol propionate). Được dùng trong VDDƯ, viêm da tiếp xúc,
hội chứng quá mẫn do thuốc, côn trùng đốt ….

c. Giảm liều
glucocoticoid

– Sau điều trị tấn công
2 -6 tuần, nếu đã kiểm soát bệnh trong nhiều tuần, cần giảm liều theo bậc
thang, mỗi bậc là 1 – 2 tuần theo tỷ lệ % (~ 10% liều trước đó) tới liều nhỏ
nhất có thể kiểm soát bệnh (5-20 mg/ngày)

3.
Tác dụng phụ và cách khắc phục

– Loãng xương, hoại tử xương,
bệnh cơ. Dự phòng bằng bổ sung calcium và vitamin D. Khi có loãng xương
(T-score cột sống thắt lưng hoặc xương đùi < 1,5) cần điều trị toàn thân
bằng: risesdronate, etidronate, alendronate, bisphosphonate

– Có thể gây tích giữ nước,
tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu. Khắc phụ bằng chế độ ăn: hạn chế muối, giảm
kalo, giàu protitide, không đường hấp thu nhanh.

– Mỏng da, teo da, ban
xuất huyết và dễ bị bầm tím, hội chứng giả Cushing. Để khắc phụ nên hạn chế dùng kéo dài
và giảm liều ngay khi có thể.

– Viêm dạ dày, loét,
chảy máu dạ dày. Nên dùng corticoid sau ăn no để tránh các tác dụng không mong muốn trên đường
tiêu hóa.

– Làm tăng nguy cơ mắc
các nhiễm khuẩn nặng. Khắc phục bằng cách giảm liều ngay khi có thể, kiểm soát
nhiễm khuẩn.

– Có nguy cơ bị tăng đường
huyết trong quá trình sử dụng GC. Nên cân nhắc dùng corticoid ở người bệnh tiểu
đường không kiểm soát được đường huyết.

– Có thể suy giảm chức
năng trục dưới đồi tuyến yên – tuyến thượng thận. Để khắc phục nên dùng
corticoid vào buổi sáng 8h, điều trị ngắn ngày ở các người bệnh cấp tính, liều
bolous đối với đợt cấp các bệnh hệ thống, hoặc dùng cách ngày.

– Kích thích, mất ngủ,
trầm cảm, suy giảm trí nhớ, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp. Khắc phục bằng giảm liều ngay khi
có thể.

Tài liệu tham khảo

1. Glucocorticoid
(2013). Hiểu biết mới về một số bệnh dị ứng và tự miễn, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội, 468-480.

2. Dị ứng miễn dịch lâm
sàng (2009). NXB giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 41-46, 60-62, 88-89.

3. Buttgereit F, Seibel
M.J.H, Bijlsma J.W.J (2008). Glucocorticoids. Clinical Immunology Principle
and Practice,
3rd edition, Mosby,1293-1304.

4. Almawi W..Y (2001)..
Molecular mechanisms of glucocorticoid effects. Mod Aspects Immunobiol, 2, 78-82.

5. Adcock I..M., Lane
S..J (2003).. Mechanisms of steroid action and resistance in inflammation. Corticosteroid-insensitive
asthma: molecular mechanisms. J Endocrinol, 178, 347-355.

THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG BỆNH DỊ ỨNG VÀ TỰ
MIỄN

(Immunosuppressive
drugs for Allergic and Autoimmune Diseases)

1.
Đại cương:

a. Đáp ứng miễn dịch:

– Đáp ứng miễn dịch bình
thường: bảo vệ vật chủ khỏi các tác nhân gây bệnh và loại bỏ bệnh tật dựa trên
cơ sở đáp ứng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh và hệ thống miễn dịch mắc phải.

– Đáp ứng miễn dịch bất
thường: đáp ứng miễn dịch không hợp lý có thể dẫn tới tổn thương tổ chức (quá
mẫn) hay phản ứng chống lại kháng nguyên tự thân (tự miễn). Đáp ứng kém với tác
nhân xâm nhập (suy giảm miễn dịch) có thể gặp và có thể dẫn tới loại bỏ các cơ
chế bảo vệ.

b. Các thuốc ức chế
miễn dịch:

– Ức chế miễn dịch liên
quan tới giảm sự hoạt hóa hay ảnh hưởng của hệ thống miễn dịch.

– Các thuốc ức chế miễn
dịch được sử dụng để kiểm soát các biểu hiện nặng của bệnh dị ứng, tự miễn và
chống thải mảnh ghép.

– Các thuốc ức chế miễn
dịch có ích trong giảm thiểu những tác động bất lợi do đáp ứng miễn dịch quá
mức hay không thỏa đáng. Tuy nhiên, các thuốc này có thể gây bệnh và làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn và ác tính.

2.
Phân loại các nhóm thuốc ức chế miễn dịch:

a. Ức chế bộc lộ gene của
cytokine: corticosteroids như prednisone, prednisolone, dexamethasone.

b. Nhóm gây độc tế bào:
bao gồm nhóm alkylating hóa (cyclophosphamide) và nhóm chống chuyển hóa
(azathioprine, methotrexate, mycophenolate mofetil).

c. Các thuốc ức chế sản
xuất hay hoạt động của cytokin interleukin -2: cyclosporine, tacrolimus (FK506)

d. Các kháng thể ức chế
miễn dịch: Kháng thể đa dòng (globulin kháng tế bào lympho, globulin kháng tế
bào tuyến ức, muromonoab-CD3); Kháng thể đơn dòng (anti-CD20, anti-CD 52,
anti-TNF-α).

3.
Một số thuốc ức chế miễn dịch thường dùng trong điều trị các bệnh tự miễn:

a. Corticosteroids

– Chỉ định:

+ LBĐHT

+ VKDT

+ Bệnh mô liên kết hỗn
hợp

+ Viêm da cơ và viêm đa
cơ

+ Thiếu máu tan máu tự
miễn

+ Xuất huyết giảm tiểu
cầu

+ HPQ

– Liều dùng: liều trung
bình prednisolon 0,5 – 1 mg/kg/ngày, giảm liều khi đạt hiệu quả điều trị; một
số trường hợp bệnh nặng, có thể dùng liều bolus methyprednisolon từ 250 mg đến
1000 mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp.

– Tác dụng phụ: liên
quan với sử dụng liều cao kéo dài

+ Giữ muối và nước

+ Yếu cơ

+ Bệnh lý cơ do steroid

+ Teo cơ và loãng xương

+ Loét cơ quan hiêu hóa
có thể gây thủng và xuất huyết

+ Viêm tụy, chậm liền
vết thương, mỏng da

+ Đái tháo đường

+ Mất ngủ

b. Cyclophosphamide:

– Chỉ định:

+ Thiếu máu tan máu

+ Luput ban đỏ hệ thống

+ U hạt Wegener

– Liều dùng:

+ 2 mg/kg/ngày uống một
liều duy nhất vào bữa ăn sáng (khoảng 3 – 12 tháng), uống nhiều nước, chú ý đi
tiểu hết vào buổi tối trước khi đi ngủ.

+ Cyclophosphamide
truyền tĩnh mạch cách quãng: đặc biệt được áp dụng cho viêm cầu thận luput.
Liều 0,5 g – 1g/m2 hàng tháng trong 6 tháng liên tục (7 lần), sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch 3
tháng/lần trong ít nhất 1 năm (National
Institute of Health); hoặc liều cố định 500 mg/lần x 2 tuần/lần trong 3 tháng (Euro – lupus
nephritis Trial).

– Tác dụng phụ: thường
liên quan với liều cao cyclophosphamide

+ Giảm bạch cầu

+ Viêm bàng quang chảy
máu

+ Rụng tóc

+ Buồn nôn và nôn

+ Độc tính trên tim

+ Rối loạn điện giải

c. Azathioprine:

– Chỉ định:

+ Viêm cầu thận tăng
sinh cấp tính

+ Luput ban đỏ hệ thống

+ Viêm khớp dạng thấp

– Liều dùng: liều bắt
đầu 1mg/kg/ngày, tăng liều 2mg – 3 mg/kg/ngày, chia 1 – 3 lần uống trong bữa
ăn.

– Tác dụng phụ:

+ Ức chế tủy xương
(giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu)

+ Ban

+ Sốt

+ Buồn nôn và nôn, ỉa
chảy

+ Rối loạn chức năng
gan

+ Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

d. Methotrexate:

– Chỉ định:

+ Viêm khớp dạng thấp
hoạt động

+ Các bệnh lý khớp có
viêm khác

– Chống chỉ định:

+ Có thai và cho con bú

+ Bệnh lý gan, bệnh lý
phổi, bệnh thận

+ Uống nhiều rượu

– Liều lượng: bắt đầu
uống hay tiêm 5 – 10 mg/tuần vào một ngày nhất định trong tuần, bổ sung thêm
acid folic 5 mg/ngày x 3 ngày trong tuần sau uống methotrexate để hạn chế tác
dụng phụ. Tăng liều methotrexate lên 20 mg/tuần nếu chưa đạt hiệu quả điều trị.
uống trong bữa ăn hay uống với sữa.

– Theo dõi:

+ Trước điều trị: hemoglobin,
công thức máu, chức năng gan, xét nghiệm sinh hóa, marker viêm gan B và viêm
gan C nếu có bất thường chức năng gan.

+ Theo dõi hàng tháng:
hemoglobin, công thức máu, chức năng gan

– Tác dụng phụ: loét
miệng, viêm dạ dày, ho, khó thở, nôn, buồn nôn.

e. Mycophenolate
Mofetil:

– Chỉ định:

+ Một số thể nặng của
LBĐHT

+ Điều trị thay thế
corticosteroid trong giai đoạn điều trị duy trì một số bệnh tự miễn đặc biệt
là viêm mạch.

+ Viêm cầu thận luput

– Liều dùng: 1 – 3
g/ngày chia 2 lần, uống trong bữa ăn.

– Tác dụng phụ: Chủ yếu
với đường tiêu hóa: ỉa chảy, đau bụng, giảm bạch cầu, thiếu máu nhẹ, nhiễm
khuẩn, nhiễm cytomegalovirus, u hạch, ung thư da

f. Cyclosporine:

– Chỉ định:

+ Chống thải ghép cấp

+ Viêm khớp dạng thấp,
được dùng kết hợp với methotrexate ở những người bệnh không đáp ứng đầy đủ với
methotrexate.

+ Vảy nến

+ Hội chứng thận hư

+ Hen nặng phụ thuộc
corticoid

+ Đái đường typ I phát
hiện sớm

– Liều dùng: 100 – 400
mg/ngày chia 2 liều uống vào một thời điểm nhất định, trong bữa ăn hay giữa các
bữa ăn.

– Tác dụng phụ: phụ
thuộc liều dùng. Độc tính với thận, hội chứng tăng ure máu do tan máu, tăng
huyết áp, rối loạn chức năng gan, tăng kali máu, độc tính với thần kinh, tăng
sản lợi, thay đổi trên da, rối loạn chuyển hóa lipid máu, rậm lông, tăng nguy
cơ đái tháo đường.

g. Tacrolimus (FK506):

– Chỉ định:

+ Viêm da cơ địa

+ Vảy nến tại chỗ

– Tác dụng phụ: độc
tính với thận, độc tính với thần kinh, tăng đường máu, tăng kali máu, tăng huyết áp

h. Anti-CD20
(rituximab): Được cấp phép chỉ định dùng trong điều trị u lympho tế bào B. Cho
tới nay, đã có nhiều công bố về hiệu quả của rituximab trong điều trị 29 bệnh
tự miễn. Các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đã được tiến hành với LBĐHT, VKDT,
viêm da cơ, viêm mạch ANCA dương tính.

– Cơ chế tác dụng:
rituximab là kháng thể đơn dòng của người có tác dụng làm mất tế bào lympho B
dẫn tới giảm tế bào lympho B trong máu ngoại vi, tác dụng này kéo dài 4 – 12
tháng sau điều trị.

– Liều dùng:

+ Giai đoạn tấn công:
375 mg/m2/tuần x 4 tuần liên tiếp hay 500 mg – 1000 mg x 2 tuần/lần x 2 lần.

+ Giai đoạn duy trì:
tùy thuộc vào từng loại bệnh tự miễn để có phác đồ thích hợp.

– Tác dụng phụ:

+ Khi truyền: mày đay,
ngứa, ban đỏ, phù môi, lưỡi, họng, mặt, ho, khó thở, mệt, chóng mặt, đau ngực,
run.

+ Phản ứng với da và
môi: đau hay loét da, môi, trong miệng; bọng nước, bong da, ban đỏ, đường
rò trên da.

+ Hoạt động trở lại của
virus viêm gan B ở người viêm gan B và người mang virus.

+ Bệnh lý não chất
trắng đa ổ tiến triển.

4.
Theo dõi điều trị các thuốc ức chế miễn dịch:

a. Nhiễm khuẩn:

– Nhiễm khuẩn vết thương,
nhiễm khuẩn phổi, viêm đường tiết niệu

– Nhiễm khuẩn cơ hội
sau 1 – 2 tháng điều trị: nhiễm herpes, viêm phổi do pneumocystis carini, nhiễm
nấm, nhiễm vi khuẩn không điển hình.

– Khuyên BN tiêm phòng
vắc xin cúm, vắc xin phế cầu hàng năm trong thời điểm điều trị bệnh duy trì,
tránh dùng vắc xin sống giảm độc lực như varicella, sởi…

b. Nguy cơ gây ung thư:

– Các rối loạn do tăng
sinh tế bào lympho, ung thư cổ tử cung, ung thư da.

– Các bệnh tự miễn có
liên quan với tăng nguy cơ gây ung thư: viêm da cơ, viêm đa cơ liên quan với adenocarcinoma;
viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ
hệ thống, hội chứng Sjogrene liên quan với ác tính tế bào lympho.

c. Ức chế tủy xương và
giảm bạch cầu: tạm dừng thuốc ức chế miễn dịch khi BC giảm dưới 1,5 x 109/l.

d. Nguy cơ bệnh tim
mạch:

– Là nguyên nhân hay
gặp nhất gây biến chứng và tử vong ở những người bệnh bị bệnh tự miễn.

– Chế độ sinh hoạt theo
dõi: ngừng hút thuốc lá, theo dõi cân nặng, huyết áp, đường máu, mỡ máu.

Tài liệu tham khảo:

1. Denise C Hsu. Long-term
management of patients taking immunosuppressive drugs. Clinical Immunology and
Allergy, University of Western Sydney|Aust Prescr 2009; 32: 68-71

2. Katzung B.G.
Immunosuppressive Drugs, 11th Edition. Chap 55: 963-986.

3. Kelly’s textbook of
rheumatology. Clinical feature and treatment of systemic lupus erythematous,
Vol 1, chap 75.

ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU BỆNH DỊ ỨNG

(Specific
Immunotherapy)

– Các bệnh dị ứng gây
ra do dị nguyên (DN) đường hô hấp như HPQ, VMDƯ là những bệnh rất thường gặp và
hay kết hợp với nhau, trong đó, tiếp xúc kéo dài với số lượng lớn DN nơi ở được
coi là yếu tố làm nặng bệnh. Các DN hay gặp là bọ nhà có trong bụi nhà, lông
vật nuôi trong nhà (chó, mèo…). Hai loại bọ nhà hay gặp ở Việt nam là Dermatophagoides
pteronyssinus (D.pt) và Dermatophagoides farinae (D.f.). Các triệu chứng lâm
sàng của dị ứng với bọ nhà diễn ra quanh năm, với các đợt cấp nặng chủ yếu về
mùa thu, là mùa rất thuận lợi cho bọ nhà phát triển. HPQ thường kết hợp với VMDƯ.

– Theo hướng dẫn điều
trị HPQ của GINA, các biện pháp điều trị cơ bản là tránh tiếp xúc với các DN
tại nơi ở kết hợp với việc dùng thuốc chống viêm và thuốc giãn phế quản. Tuy
nhiên, điều trị thuốc chủ yếu chỉ là phương pháp điều trị triệu chứng và có nguy cơ tái phát
bệnh khi ngừng hoặc giảm liều thuốc. Ngoài ra, điều trị corticoid đường thở
liều cao còn có thể gây ra các tác dụng phụ tại chỗ hoặc toàn thân.

– Điều trị miễn dịch
đặc hiệu (MDĐH) được cho một phương pháp có tác dụng điều trị khỏi bệnh. Các nghiên
cứu cho thấy, phương pháp này có hiệu quả cao trong điều trị HPQ, VMDƯ và VKM
dị ứng. Điều trị MDĐH đường tiêm dưới da đã được sử dụng từ hơn một trăm năm
với phương thức đưa dị nguyên vào cơ thể từ liều nhỏ và tăng dần để tạo dung
nạp của hệ miễn dịch với dị nguyên (DN) gây bệnh. Mục đích điều trị MDĐH bao
gồm giảm triệu chứng phát sinh do sự kích thích của DN và dự phòng bệnh dài
hạn. Đây là phương pháp điều trị duy nhất có thể can thiệp trực tiếp vào cơ chế
gây bệnh dị ứng.

1.
Cơ chế của điều trị MDĐH

– Thay đổi đáp ứng miễn
dịch sau khi điều trị MDĐH là rất phức tạp và còn chưa hoàn toàn biết rõ. Tuy
nhiên, hiệu quả điều trị đã được xác nhận với sự kết hợp thay đổi đáp ứng miễn
dịch từ Th2 (T helper cell type-2), có vai trò trong cơ địa dị ứng, tới đáp ứng
miễn dịch qua Th1. Thay đổi này kết hợp tạo các cytokin tiền viêm, interleukin
10 (IL-10), cũng như TGF-beta (transforming growth factor) từ tế bào T điều
hòa. IL-10 tác động làm giảm kháng thể IgE, tăng IgG4 (kháng thể bao vây) có
vai trò trong đáp ứng miễn dịch thứ phát, và giảm giải phóng các cytokin tiền
viêm từ dưỡng bào, BC ái toan và tế bào T.

– Điều trị MDĐH cũng có
hiệu quả làm giảm huy động dưỡng bào, BC ái kiềm và BC ái toan tới da, mũi, mắt và niêm
mạc phế quản sau khi tiếp xúc với
DN, và giảm giải phóng các hoạt chất trung gian như histamin từ dưỡng bào và BC
ái kiềm.

2.
Chỉ định.

– Điều trị MDĐH được
chỉ định đối với VMDƯ/VKMDƯ và/hoặc HPQ dị ứng, những bệnh có bằng chứng cơ chế
dị ứng qua kháng thể IgE đặc hiệu với các DN.

– Test lẩy da là phương
pháp xác định sự hiện diện của IgE đặc hiệu. Test lẩy da kết hợp test invitro
xác định IgE đặc hiệu đưa ra bằng chứng chính xác. Tuy nhiên, test lẩy da thường
có độ nhậy cao hơn và giá thành thấp hơn so với các test invitro. Người bệnh
VMDƯ/VKM dị ứng và/hoặc HPQ dị ứng có chỉ định điều trị MDĐH khi các triệu
chứng bệnh không được kiểm soát khi đã điều trị thuốc, tránh tiếp xúc hoặc loại bỏ DN
gây bệnh, những người bệnh đã dùng thuốc điều trị liều cao, kết hợp nhiều loại
thuốc, những người bệnh có nhiều tác dụng không mong muốn do thuốc điều trị và
người bệnh từ chối điều trị thuốc lâu dài.

– Điều trị MDĐH với nọc
ong được chỉ định với người bệnh có tiền sử phản ứng toàn thân do ong đốt. Phản
ứng với ong đốt mức độ nặng (theo phân loại đối với ong bắp cày) còn chưa rõ,
nhưng có thể gây tử vong. Điều trị MDĐH có thể làm giảm mức độ nặng của phản
ứng và giảm nguy cơ tử vong, cải thiện chất lượng sống ở người bệnh làm việc
hoặc sống trong môi trường thường
xuyên tiếp xúc với ong.

3.
Chống chỉ định

– Điều trị MDĐH không được
khuyến cáo đối nếu có nguy cơ làm xuất hiện các phản ứng nặng có thể tử vong,
chẳng hạn như những người bệnh HPQ nặng hay khó kiểm soát, bệnh tim mạch tiến
triển (ví dụ, không ổn định đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim gần đây, loạn nhịp tim,
tăng huyết áp không kiểm soát được).

– Chống chỉ định cũng được
đưa ra ở người bệnh sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm do các thuốc này có thể
khuếch đại mức độ nghiêm trọng của phản ứng và làm cho việc điều trị phản ứng
sẽ khó khăn hơn.Điều trị MDĐH cần được cân nhắc trong trường hợp này, do có một
số người bệnh yêu cầu vẫn tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta giao, chúng ta cần
tính đến nguy cơ tử vong do côn trùng đốt còn lớn hơn nguy cơ phản ứng khi điều
trị MDĐH.

4.
Điều trị MDĐH ở nhóm người bệnh đặc biệt.

Bao gồm trẻ em dưới 6
tuổi, phụ nữ có thai, người già và người bệnh mắc bệnh ác tính hoặc thiếu hụt miễn
dịch/bệnh tự miễn.

– Điều trị MDĐH thường
dung nạp tốt. Tuy nhiên, với trẻ dưới 6 tuổi có thể khó có sự phối hợp khi điều
trị kéo dài, đường tiêm dưới da, bác sĩ điều trị cần cân nhắc giữa lợi ích và
nguy cơ đối với nhóm người bệnh này.

– Nói chung, điều trị
MDĐH không chỉ định với phụ nữ có thai, tuy nhiên phương pháp này an toàn nếu
người bệnh đã được điều trị trước khi có thai. Cần cân nhắc điều trị đối với người
già do đây là nhóm bệnh phức tạp với nhiều bệnh mạn tính kết hợp tim mạch, hô
hấp…) sẽ có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng nặng.

– Cuối cùng, một số các
bác sĩ nghĩ rằng không điều trị đối với người có bệnh tự miễn, thiếu hụt miễn
dịch hoặc bệnh ác tính. Tuy nhiên, không có bằng chứng vững chắc rằng điều trị
MDĐH là thực sự có hại cho những người bệnh này, cung cấp những nguy cơ và lợi
ích điều trị ở các người bệnh cần được xem xét.

5.
Hiệu quả điều trị

5.1. VMDƯ

Điều trị MDĐH có hiệu
quả cao đối với VMDƯ, đặc biệt đối với người bệnh bị bệnh theo mùa do dị ứng
phấn hoa và cũng có hiệu quả với người bệnh dị ứng bọ nhà, vật nuôi (chó,
mèo),nấm (alternaria). Triệu chứng cải thiện ngay cả với người bệnh kháng điều
trị thông thường. Bằng chứng nghiên cứu chỉ rõ cần điều trị kéo dài ít nhất 3
năm mới có hiệu quả với VMDƯ, với hiệu quả kéo dài tới 6 năm sau ngừng điều trị.
Phần lớn các phác đồ điều trị hiện nay chấp nhận điều trị kéo dài 4 -5 năm. Đây
là phương pháp duy nhất có hiệu quả dự phòng VMDƯ tiến triển thành HPQ.

5.2. Hen phế quản

Điều trị MDĐH có hiệu
quả cao đối với HPQ do phấn hoa, bọ nhà, long vật nuôi (chó, mèo) và nấm
(alternaria). Điều trị MDĐH người bệnh HPQ đã xác nhận hiệu quả làm giảm điểm triệu
chứng và mức độ dùng thuốc, cải thiện tính phản ứng của phế quản. Hiệu quả tương
đương giữa đường tiêm dưới da và đường ngậm dưới lưỡi. Điều trị MDĐH có thể dự
phòng xuất hiện hen ở người bệnh VDDƯ.

6.
Lựa chọn người bệnh

6.1. VMDƯ

Quyết định tiến hành điều
trị MDĐH dựa trên cơ sở từng trường hợp cụ thể, có tính đến yếu tố người bệnh
với mức độ bệnh mà triệu chứng có thể được kiểm soát bằng các biện pháp tránh
DN và điều trị thuốc, lượng và loại thuốc cần thiết để kiểm soát các triệu
chứng và các tác dụng phụ có thể gặp của điều trị dược lý. Hơn nữa, người bệnh
lựa chọn cho điều trị có thể hợp tác và tuân thủ. Những người bệnh có tiền sử không
tuân thủ hoặc những người có tinh thần hoặc thể chất không thể giao tiếp bình
thường với nhân viên y tế sẽ làm phức tạp và khó khăn trong quá trình điều trị
kéo dài.

Hình
2. Điều trị từng bước VMDƯ

6.2. Hen phế quản

Điều trị MDĐH đối với
HPQ nên được xem xét trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Có thể được chỉ định trước
khi điều trị hít corticosteroid (ICS) ở những người bệnh HPQ dị ứng rất nhẹ và
đồng thời VMDƯ và bổ sung điều trị ở những người bệnh sử dụng ICS đơn thuần. Điều
trị MDĐH có thể cũng được xem xét ở những người bệnh sử dụng kết hợp thuốc hít,
ICS/thuốc đối kháng thụ thể leukotrien(LTRAs) và/hoặc omalizumab nếu các triệu
chứng HPQ được kiểm soát. (xem hình 3). Để giảm nguy cơ phản ứng nghiêm trọng,
triệu chứng HPQ phải được kiểm soát và theo dõi chức năng phổi với FEV1 phải
trên 70% giá trị bình thường của người bệnh.

Hình
3. Các bước điều trị HPQ

7. Đường dùng và lịch
trình

7.1. Phác đồ điều trị
liệu pháp MDĐH dưới lưỡi

– Giai đoạn ban tăng
nhanh liều

– Giai đoạn duy trì:
300 IR/ml.

+ Liều duy trì tối
thiểu được đề nghị: 4 liều mỗi ngày hoặc 8 liều 3 lần/tuần.

+ Nồng độ 300IR cho
thấy kiểm soát mục tiêu lâm sàng là nồng độ thích hợp nhất giúp đạt nhanh liều
tích luỹ. Giai đoạn duy trì phải được tiếp tục ít nhất 3 – 5 năm.Liệu trình điều
trị nên ngừng lại nếu không thấy cải thiện trong thời gian: 9 đến 12 tháng
(trong dị ứng quanh năm).

+ Thuốc được nhỏ dưới lưỡi,
ngậm trong hai phút trước khi nuốt, nên dùng vào buổi sáng, khi đói.

Hình
4. Đường
đưa thuốc trong điều trị MDĐH dưới lưỡi

7.2. Lịch khám định kỳ

Trước 45 ngày

Trước 30 ngày

T12

T15

T18

K10

K11

8. Tác dụng không mong muốn

– Nói chung, điều trị
MDĐH là an toàn và dung nạp tốt khi được sử dụng trên người bệnh được lựa chọn
thích hợp.Tuy nhiên, phản ứng tại chỗ và toàn thân có thể xảy ra.

– Phản ứng tại chỗ như
mẩn đỏ hoặc ngứa tại chỗ tiêm hoặc ngứa tại vùng miệng, hầu họng với đường dưới lưỡi, nói
chung có thể kiểm soát với điều trị tại chỗ (ví dụ như, gạc mát hoặc
corticosteroid tại chỗ) hoặc thuốc kháng histamin đường uống.

– Phản ứng toàn thân
trong khoảng 1 -4% người bệnh với mức độ có thể từ nhẹ đến nặng, chủ yếu chỉ gặp với đường tiêm
dưới da. Phản ứng nghiêm trọng nhất là SPV. Phản vệ gây tử vong hiếm gặp, xảy
ra trong khoảng 1 trong mỗi 8 triệu liều điều trị MDĐH. Những triệu chứng này
thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau khi tiêm. Cần lưu ý rằng các dấu hiệu
và triệu chứng của SPV là không thể đoán trước và có thể khác nhau với từng người
bệnh. Trong trường hợp SPV, điều trị adrenalin được lựa chọn đầu tiên, bằng
cách tiêm bắp. Điều trị bổ sung như thuốc kháng histamin, thuốc giãn phế quản
và corticosteroid tĩnh mạch cũng có thể được sử dụng, nhưng không bao giờ được
chỉ định trước khi hoặc thay thế adrenalin trong điều trị SPV. Sau khi có phản
ứng nặng toàn thân
với vắc
xin miễn dịch, cần xem xét được giảm liều điều trị hoặc có thể ngưng điều trị,
đặc biệt nếu người bệnh đã bị tái phát phản ứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chu Chí Hiếu, Trịnh
Mạnh Hùng, Trần Thúy Hạnh. Tỷ lệ dị ứng với Dị nguyên đường hô hấp ở người HPQ
và viêm mũi Dị ứng, Tạp chí Y Học Lâm Sàng, tháng 2. 2007

2. Abramson M.J, Puy R.M,
Weiner J.M (2010). Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane
Database Syst Rev (8), CD001186.

3. Joint Task Force on
Practice Parameters American Academy of Allergy, Asthma and Immunology American
College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Council of Allergy, Asthma and
Immunology (2007). Allergen immunotherapy: a practice parameter second update. J
Allergy Clin Immunol, 120, S25-85.

4. Calderon M.A,
Penagos M, Durham S.R (2008). Sublingual immunotherapy for allergic
rhinoconjunctivitis, allergic asthma, and prevention of allergic diseases. Clin
Allergy Immunol, 21, 359-75.

5. Chu Chí Hiếu (2006).
Liệu pháp điều trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi điều trị HPQ. Tạp
chí Y Học Lâm Sàng, số đặc san, tháng 10.

6. Hieu Chu Chi, Dinh
Nguyen Van, Phuong Nguyen Hoang, Michele Raffard, Sheryl Van Nunen (2013).
Aeroallergen sensitization in patients with asthma and/or allergic rhinitis in
northern Vietnam. Allergy 68, s98, 47-51.