Bảo hiểm y tế là gì? Các quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tại Việt Nam?

Bảo hiểm y tế là một trong những loại bảo hiểm bắt buộc ở nước ta hiện nay. Việc quy định đây là bảo hiểm bắt buộc nhằm mang lại sự công bằng về chăm sóc sức khỏe cho người dân, đảm bảo mọi công dân đều có cơ hội được khám chữa bệnh, nhất là những người có hoàn cảnh khó khăn, hộ nghèo… giúp họ bớt đi gánh nặng tài chính khi ốm đau. Mặc dù có nhiều lợi ích như vậy nhưng không phải ai cũng nắm rõ và đầy đủ các quy định về bảo hiểm y tế, nhất là các quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tại Việt Nam.

Luật sư tư vấn các quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế: 1900.6568

Cơ sở pháp lý

• Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014;
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
• Quyết định số 595/QĐ-BHXH Ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp, quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế.

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Hiện nay, có nhiều định nghĩa về Bảo hiểm y tế.

Thứ nhất, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không nhằm mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia.

Thứ hai, bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.

Theo quy định tại khoản 1.2 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Xem thêm: Số điện thoại tổng đài tư vấn luật bảo hiểm y tế trực tuyến miễn phí

2. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế:

Bảo hiểm y tế mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa.

Hỗ trợ người cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế là góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội.

Bảo hiểm y tế là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật.

Đóng tiền mua thẻ bảo hiểm y tế là cách đóng góp khi lành, để dành khi ốm.

Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và chăm sóc cho người có thẻ khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo đúng tuyến.

Khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế giúp người nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau.

Xem thêm: Lương tham gia bảo hiểm xã hội là gì? Tiền lương đóng BHXH 2023?

3. Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế:

– Được chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại tuyến xã, huyện và theo hướng dẫn của cơ quan BHXH (Trạm Y tế, Trung tâm Y tế học đường hoặc Phòng khám đa khoa…).

– Được chăm sóc sức khỏe ban đầu.

– Được khám chữa bệnh, sơ cứu, cấp cứu khi bị tai nạn, ốm đau tại nơi đăng ký KCB ban đầu và được chuyển lên KCB ở các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn khi bệnh vượt quá khả năng của tuyến dưới. Trường hợp cấp cứu, tai nạn người có thẻ BHYT được khám, điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào có hợp đồng KCB BHYT.

Mức hưởng BHYT

Mức hưởng BHYT đúng tuyến

(Người tham gia BHYT khi đi KCB theo đúng quy định) sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng như sau:

– 100% chi phí nếu là:

+ Các đối tượng thuộc lực lượng công an, quân đội;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở hiện tại và tại tuyến xã;

+ Tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

– 95% chi phí nếu là:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– 80% chi phí nếu là các đối tượng khác.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Mức hưởng BHYT trái tuyến (Trường hợp có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến) được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

Riêng người sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.

Xem thêm: Quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

4. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2021 và mức đóng của các đối tượng:

Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP có 06 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2021 với mức đóng cũng như mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước  khác nhau.

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Theo quy định tại Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nhóm do người lao động và người sử dụng lao động bao gồm:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5 mức tiền lương tháng của người lao động.

Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

Trường hợp người lao động làm việc theo hợp đồng, người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Mức đóng hàng tháng. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5% mức lương cơ sở.

Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

Đối tượng thuộc nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động.

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ; Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5% mức lương cơ sở.

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5% mức lương cơ sở.

Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản.

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của đối tượng này bằng  4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Các đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

+ Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

+ Cựu chiến binh.

+ Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc,

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác.

+ Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng trên.

+ Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng.

+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

+ Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình.

+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương hàng tháng làm căn cứ đóng theo từng nhóm đối tượng.