U VÀNG Ở DA (Cutaneous xanthomas)

1.ĐẠI CƯƠNG.

U vàng là sự lắng đọng lipid khu trú ở da, biểu hiện dưới dạng sẩn, mảng hoặc nodules trên da. U vàng ở da có thể vô căn hoặc là dấu hiệu của rối loạn lipid máu nguyên phát (có tính di truyền), tăng lipid máu thứ phát (do bệnh toàn thân hoặc thuốc, bệnh huyết học).

Các thể lâm sàng u vàng ở da bao gồm:

• U vàng thể phát ban (Eruptive xanthomas)
• U vàng thể phẳng (Plane xanthomas), bao gồm u vàng mi mắt (xanthelasma)
• U vàng thể củ (Tuberous xanthomas)
• U vàng ở gân (Tendinous xanthomas)
• U vàng thể sùi (Verruciform xanthomas)

Dữ liệu về dịch tễ u vàng ở da còn hạn chế. Xanthelasma – thể thường gặp nhất của u vàng ở da, có tỷ lệ lưu hành từ 1 – 4 % trong dân số. U vàng ở da thường xuất hiện ở tuổi trưởng thành, tỷ lệ nam và nữ không có sự khác biệt. U vàng liên quan đến hội chứng tăng cholesterol máu gia đình thường khởi phát trước 10 tuổi.

Hình 1: tổn thương u vàng vùng mi dưới và mi trên mắt (Xanthelasma)

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Chất mỡ không tan trong nước, vì vậy trong máu chúng sẽ được vận chuyển dưới dạng là lipoprotein. Các loại lipoprotein gồm: chylomicrons, lipoprotein trọng lượng rất thấp (VLDL), lipoprotein có trọng lượng thấp (LDL), lipoprotein có trọng lượng cao (HDL). Tất cả các lipoprotein có vai trò gây nên các bệnh rối loạn chuyển hóa lipit trong đó có bệnh u vàng. Sự biến đổi của các lipoprotein có thể là do khiếm khuyết di truyền như bệnh tăng mỡ máu tiên phát hoặc xảy ra thứ phát sau các bệnh đái tháo đường, suy giáp, hoặc hội chứng thận hư, nghiện rươu. Các thuốc có thể dẫn đến tăng lipid máu (thường là tăng triglyceride máu) bao gồm estrogen, tamoxifen, prednison, retinoids uống, cyclosporine, olanzapine, nilotinib và thuốc ức chế protease
U vàng thể củ, thể gân, và thể phát ban thường liên quan đến rối loạn lipid máu di truyền hoặc mắc phải. Khi nồng độ lipoprotein trong huyết thanh tăng đáng kể, tăng vận chuyển lipoprotein qua các mao mạch trung bì, các đại thực bào ăn lipid tạo thành các tế bào chứa lipid có thể quan sát dưới kính hiển vi điển tử.

U vàng thể phẳng, thể sùi thường không liên quan tới rối loạn lipid máu. Người ta cho rằng có thể là do sự rối loạn chuyển hóa tại chỗ. Các phản ứng viêm và tăng tính thấm thành mạch được coi là nguyên nhân có thể gây ra tình trạng này.

3. LÂM SÀNG

Tổn thương trong u vàng ở da là các ban đỏ đến sẩn, mảng hoặc nodules màu vàng do sự lắng đọng lipid trong da.

Đặc điểm mô học đặc trưng là đại thực bào chứa lipid, còn gọi là tế bào bọt (Foam cell). Số lượng tế bào bọt và sự  xuất hiện của các tế bào viêm, lắng đọng lipid ngoại bào và xơ hóa thay đổi theo thể lâm sàng và thời gian xuất hiện của u vàng. Xanthomas eruptive thường có lắng đọng lipid ngoại bào nổi bật, u vàng thể củ và gân thường có các tế bào bọt lớn với xơ hóa liên quan.

3.1 U vàng thể phát ban

– Tổn thương dát đỏ đến sẩn vàng từ 1-5 mm, khởi phát đột ngột. Thường gặp ở mặt duỗi của chi và mông. Dấu hiệu Koebner (sự xuất hiện u vàng tại các vị trí chấn thương da) có thể gặp.

– U vàng thể phát ban thường liên quan tới tăng triglyceride máu. Đôi khi, Xanthomas eruptive là dấu hiệu ban đầu của bệnh tiểu đường, viêm tụy do tăng triglyceride máu.

– Mô bệnh học: các tế bào bọt, thâm nhiễm hỗn hợp tế bào viêm bao gồm lympho, bạch cầu trung tính và mô bào, có hình ảnh lắng đọng lipid ngoại bào. Số lượng tế bào bọt ít trong giai đoạn sớm.

Hình 3: Hình ảnh mô bệnh học với nhiều tế bào bọt và lắng đọng lipid ngoại bào

3.2 U vàng thể củ

– Tổn thương là các sẩn hoặc nốt sần màu vàng hoặc ban đỏ nằm trên khớp hoặc mặt duỗi của tứ chi, đặc biệt là khuỷu tay và đầu gối, đơn độc hoặc tập trung lại thành đám lên tới 3 cm.

Hình 4: nốt sẩn màu vàng bóng, tập trung thành đám vùng đầu gối

– Thường liên quan tới tăng cholesterol máu, như hội chứng tăng cholesterol máu gia đình (nồng độ LDL tăng)

– Mô bệnh học: Nhiều tế bào bọt. Thâm nhiễm viêm nhẹ cũng có thể có mặt. Xanthomas củ cũ có thể biểu hiện tăng nguyên bào sợi và lắng đọng collagen.

Hình 5: Hình ảnh mô bệnh học với nhiều tế bào bọt, tăng sinh xơ xung quanh

3.3 U vàng thể gân

– Tổn thương là các nốt sần mịn, chắc nhưng di động, có màu da. Chúng xuất hiện trên gân hoặc dây chằng, phổ biến nhất là gân Achilles. U vàng gắn vào gân và sẽ di chuyển khi gân di động.

Hình 6: sẩn vàng, chắc vùng khớp đốt bàn ngón tay

– Thường liên quan đến hội chứng tăng cholesterol máu di truyền do nồng độ LDL tăng cao, hoặc do đột biến thụ thể LDL hoặc khiếm khuyết trong LDL apoprotein, apolipoprotein B-100. – Mô bệnh học tương tự như u vàng thể củ.

3.4 U vàng thể phẳng

– Tổn thương là các dát, mảng màu vàng, sờ mềm. Thường gặp quanh mí mắt (xanthelasma), cổ, thân, vai và nách.

Hình 7: dát vàng nhạt do lắng đọng lipid dọc theo các đường chỉ vân tay

Hình 8: tổn thương u vàng phẳng vùng mi mắt ( xanthelasma)

– Có thể có hoặc không liên quan tới tăng lipid máu nguyên phát hoặc thứ phát. U vàng ở các vị trí: đường chi vân tay, nếp gấp của lòng bàn tay thường liên quan với hội chứng familial dysbetalipoproteinemia. U vàng thể phẳng cũng có thể liên quan tới tăng cholesterol máu do ứ mật trong viêm đường mật mật tiên phát hoặc do hội chứng Alagille. Mối liên quan giữa xanthelasma và rối loạn lipid máu chưa rõ ràng. 15 nghiên cứu kiểm soát đánh giá nồng độ lipid huyết thanh ở bệnh nhân xanthelasma cho thấy nồng độ cholesterol toàn phần trong huyết thanh và LDLs cao hơn so với nhóm đối chứng khỏe mạnh. Bệnh nhân xanthelasma cũng có nồng độ apolipoprotein B cao hơn và độ dày nội mạc động mạch cảnh cao hơn cho thấy nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch.

– Hội chứng u vàng thể phẳng khuếch tán có lipid máu bình thường (Diffuse normolipemic plane xanthoma ) là một type hiếm gặp của u vàng thể phẳng đặc trưng bởi sự bùng phát đối xứng của các u vàng phẳng trên mặt, cổ và thân trên nhưng không bị tăng lipid máu. Các u vàng này thường gặp ở những bệnh nhân bị rối loạn huyết học, chẳng hạn như bệnh lý đơn dòng, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu, hội chứng myelodysplastic và rối loạn tế bào lympho (ví dụ, bệnh u lympho tế bào B). U vàng có thể là dấu hiệu chẩn đoán bệnh lí huyết học.

– Mô bệnh học: lắng đọng các tế bào bọt ở lớp trên của trung bì. Các tế bào viêm có thể ít hoặc không có. Sinh thiết của xanthelasma cho thấy hình ảnh lông tơ nhỏ, lớp cơ mỏng, phù hợp với vị trí mí mắt.

3.5 U vàng thể sùi

– Tổn thương là các sẩn đơn độc, phẳng hoặc sùi thường phát triển trong khoang miệng hoặc trên da vùng sinh dục ngoài.

Hình 11: u vàng thể sùi vùng lưỡi

– Có thể phát triển độc lập hoặc liên quan đến một loạt các rối loạn như ly thượng bì bọng nước, hôi chứng CHILD, phù bạch huyết mãn tính hoặc lichen phẳng ở miệng.

– Mô bệnh học: thường đặc trưng, ​hình ảnh thượng bì quá sản dạng nhú, á sừng xâm lấn hình chén. Có bạch cầu trung tính và tế bào bọt trong u nhú.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1 Lâm sàng

– Tiền sử bệnh nhân có thể liên quan tới yếu tố nguy cơ xuất hiện u vàng:

• Bệnh nền: tiểu đường, bệnh tuyến giáp, hội chứng thận hư, bệnh về huyết học
• Các loại thuốc có thể gây tăng lipid máu: estrogen, tamoxifen, prednison, retinoids uống, cyclosporine, olanzapine, nilotinib và thuốc ức chế protease
• Tiền sử gia đình có rối loạn lipid nguyên phát hoặc các bệnh liên quan đến tăng lipid máu

– Khám lâm sàng đánh giá về hình thái và vị trí u vàng

• U vàng thể phát ban: Nhiều sẩn nhỏ, màu vàng đến màu vàng đỏ trên mông hoặc tứ chi
• U vàng thể củ: Các nốt, sẩn màu vàng cam hoặc hồng ban trên các chi hoặc khớp.
• U vàng thể gân: Nốt màu da, di động trên gân hoặc dây chằng
• U vàng thể phẳng – Mảng vàng, mỏng trên mí mắt (xanthelasma), cổ, thân, vai hoặc nách
• U vàng thể sùi – sẩn sùi trong khoang miệng hoặc trên da vùng sinh dục ngoài

4.2 Xét nghiệm.

– Sinh thiết: khẳng định chẩn đoán.

– Xét nghiệm đánh giá rối loạn lipid máu. Xét nghiệm phát hiện các bệnh nền có thể gây tăng lipid máu: như tiểu đường, bệnh tuyến giáp, bệnh gan hoặc bệnh thận.

– Bệnh nhân u vàng thể phẳng có lipid máu bình thường nên được đánh giá bệnh về huyết học liên quan. Xét nghiệm công thức máu sàng lọc ban đầu cho bệnh nhân.

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt u vàng phụ thuộc vào thể lâm sàng. Sinh thiết da có thể chỉ định phân biệt u vàng ở da với các rối loạn khác.

5.1 Xanthelasma:  u vàng ở da phổ biến nhất, nên được phân biệt với các nguyên nhân khác gây sẩn quanh mắt:

– Tăng sản tuyến bã.

– U ống tuyến mồ hôi.

– BCC thể u.

– Juvenile xanthogranuloma

Hình 13: Tổn thương Juvenile xanthogranuloma vùng mặt

5.2 U vàng thể phẳng nên được phân biệt với xanthogranuloma necrobiotic (NXG). NXG là một bệnh mô bào không do Langerhans thường liên quan đến bệnh lý giao tử đơn dòng. Bệnh nhân bị NXG thường phát triển các sẩn hoặc mảng da màu đỏ nâu, tím, hoặc vàng nhạt, quanh bụng hoặc các vị trí khác

5.3 U vàng thể phát ban cần phân biệt với u hạt hình vòng: sẩn hoặc mảng màu da trên thân và tứ chi

5.4 U vàng thể gân và củ cần phân biệt với các hạt thấp, hạt tophi, u hạt hình vòng dưới da và hồng ban nổi cao dai dẳng.

5.5 U hạt thể sùi ở niêm mạc miệng và bộ phận sinh dục có thể bị nhầm lẫn lâm sàng vớisùi mào gà, u nhú miệng, ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy.

6. ĐIỀU TRỊ

Mục đích:
– Tại chỗ: loại bỏ tổn thương, cải thiện vấn đề thẩm mỹ.
– Toàn thân: điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa lipit, nhằm giảm tái phát và hạn chế các biến chứng do tăng lipit máu gây nên  (giảm nguy cơ bệnh tim mạch, và điều trị tăng triglyceride sẽ ngăn ngừa viêm tụy). Điều chỉnh chế độ sinh hoạt, ăn uống .

6.1 Đối với u vàng có rối loạn lipid máu.

Điều trị bằng thuốc các rối loạn lipid máu của bệnh nhân dẫn tới sự biến mất các u vàng trong các thể gân, thể củ, và thể phẳng gây ra bởi tăng lipid máu. U vàng thể phát ban thường biến mất vòng vài tuần khi lipid máu giảm. Xanthomas củ và gân là chậm thoái triển hơn trong quá trình điều trị rối loạn lipid máu.

Bệnh nhân mắc u vàng liên quan đến mỡ máu đòi hỏi phải theo dõi lâm sàng các bệnh lý liên quan đến tăng lipid máu và các nguyên nhân cơ bản của tăng lipid máu.

6.2 Đối với u vàng không có rối loạn lipid máu.

Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc can thiệp phá hủy, nhưng không ngăn ngừa tái phát lại tổn thương u vàng

-Phẫu thuật cắt bỏ đã được sử dụng từ rất lâu, với kết quả thẩm mỹ tốt.

-Các phương pháp điều trị hiệu quả khác bao gồm: áp lạnh, laser CO2, laser Er: YAG, lột hóa chất axit trichloroacetic 70%.

Các tổn thương xanthelasma nhỏ vùng mắt có thể điều trị bằng phẫu thuật, mang lại tính thẩm mĩ cao. Nhưng với những tổn thương xanthelasma lớn, lan tỏa cân nhắc điều trị bằng laser Er: YAG.

U vàng thể phẳng lan tỏa có lipid máu bình thường liên quan đến bệnh lý huyết học có xu hướng kéo dài. Tuy nhiên, sự thuyên giảm của bệnh về huyết học có liên quan đến việc cải thiện các tổn thương da.

U vàng thể sùi thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ. Ngoài ra, imiquimod tại chỗ có hiệu quả điều trị đã được báo cáo trong một số nghiên cứu.

Tài liệu tham khảo:

1. Karolyn Wanat, MD, Megan H Noe, MD, MPH. Cutaneous xanthomas. Uptodate, 2019.
2. Zak A, Zeman M, Slaby A, Vecka M. Xanthomas: clinical and pathophysiological relations. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2014.
3. Love JR, Dubin HV. Xanthomas and lipoproteins. Cutis 1978..
4. Cruz PD Jr, East C, Bergstresser PR. Dermal, subcutaneous, and tendon xanthomas: diagnostic markers for specific lipoprotein disorders. J Am Acad Dermatol 1988

Bài viết: BSNT Nguyễn Thị Thảo Nhi

Đăng bài: Phòng CTXH