Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên

Đối với học sinh – sinh viên.

a. Quyền lợi.

– được cấp thẻ theo mẫu qui định thống nhất toàn quốc

– được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB gần nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHYT

– được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng thẻ

Trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước cũng đều được hưởng chế độ BHYT.

được chăm sóc sức khoẻ ban đầu và sơ cứu tế y tế trường học
được KCB ngoại trú (đựơc chi trả các chi phí dịch vụ y tế như tiền công khám, xét nghiệm, X – quang, thủ thuật. Riêng tiền thuốc học sinh – sinh viên tự túc)
được chi trả trong trường hợp tai nạn ốm đau, nội trú tại các cơ sở của Nhà nước theo quy định chuyên môn và các quy định BHYT
các chi phí KCB được cơ quan BHYT thanh toán với bệnh viện nếu học sinh – sinh viên đi KCB có trình thẻ tại:
- bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu
- bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB BHYT của học sinh – sinh viên
- bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế
trường hợp KCB không đúng quy định, KCB theo yêu cầu riêng, học sinh – sinh viên sẽ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện. Sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ được cơ quan BHYT thanh toán lại một phần chi phí KCB theo giá viện tại viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế
trường hợp không may bị tử vong được cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai táng phí 1.000.000đồng/học sinh

Theo Thông tư 77/2003/TTLT – BTC – BYT quyền lợi của học sinh – sinh viên khi đi KCB BHYT như sau:

– được chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại phòng y tế trường học. Trường hợp không có phòng y tế tại trường thì cơ quan BHXH có trách nhiệm hợp đồng với cơ sở y tế gần nhất đảm bảo việc chăm sóc thuận tiện và phù hợp

– học sinh – sinh viên khi đi KCB BHYT đúng tuyến theo quy định, điều trị ngoại trú và nội trú được hưởng các quyền lợi sau:

+ khám và làm các xét nghiệm, chiếu chụp X quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho viẹc chuẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sỹ

+ cấp thuốc trong danh mục quy định của Bộ Y tế, truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sỹ điều trị, sử dụng các vật tư tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ KCB

+ làm thủ thuật, phẫu thuật

+ sử dụng giường bệnh

Chi phí một lần KCB từ 20.000đ trở lên thì người có thẻ phải nộp 20%

– học sinh – sinh viên tham gia BHYT liên tục từ 24 tháng trở lên được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB đối với một số trường hợp đặc biệt như sau:

+ phẫu thuật tim: không quá 10 triệu đồng/ người/ năm

+ chạy thận nhân tạo: không quá 10 triệu đồng/ người/ năm

+ tiêm phòng uốn ván, súc vật cắn tối đa là 300.000 đồng/ người/ năm

+ trợ cấp tử vong: theo mức 1 triệu đồng/ trường hợp

* Cơ quan BHYT không thanh toán cho các trường hợp sau:

– các bệnh được Nhà nước đài thọ, sử dụng thuốc đặc trị như: phong, lao phổi, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh

– phòng và chữa bệnh dại, xét nghiệm HIV, lậu, giang mai

– tiêm chủng mở rộng, điều trị, an dưỡng

– các bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh

– chỉnh hình, thẩm mỹ như: mắt giả, răng giả, chan tay giả …

– dịch vụ kế hoạch hoá gia đình

– tai nạn chiếnh tranh, thiên tai

– KCB cấp cứu do tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật

Theo Thông tư 77 thì các trường hợp không thuộc trách nhiệm chi trả của Quỹ KCB tự nguyện được quy định bổ sung như sau:

kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
ghép cơ quan nội tạng
điều trị phục hồi chức năng ngoài danh mục Bộ Y tế quy định
bệnh nghề nghiệp
tai nạn giao thông, kể cả di chứng tai nạn giao thông
xét nghiệm, chuẩn đoán thai sớm, điều trị vô sinh
chi phí vận chuyển người bệnh, khẩu phần ăn trong thời gian điều trị

b.Trách nhiệm.

– đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định

– tự túc tiền ảnh và tiền sổ KCB

– xuất trình ngay thẻ hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu khán chữa bệnh khi KCB nội và ngoại trú, nếu nhập viện thì phải xuất trình trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện.

– không cho người khác mượn thẻ

– thực hiện đúng quy định của Nhà nước và sự hướng dẫn của cơ quan BHYT.