Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn – Y học Chăm sóc Trọng tâm – Cẩm nang MSD – Phiên bản dành cho chuyên gia

• Biểu hiện lâm sàng

• Theo dõi huyết áp, nhịp tim, và oxy

• Công thức máu, điện giải và creatinine, lactate

• Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), PaO2, và bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)

• Cấy máu, nước tiểu, và các vị trí tiềm ẩn nhiễm trùng khác, bao gồm cả vết thương ở bệnh nhân phẫu thuật

Nhiễm khuẩn huyết được nghi ngờ khi một bệnh nhân bị nhiễm trùng đã biết xuất hiện các dấu hiệu toàn thân về viêm hoặc rối loạn chức năng của cơ quan. Tương tự như vậy, một bệnh nhân có dấu hiệu viêm hệ thống cần được đánh giá về nhiễm trùng bằng bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm, bao gồm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu (đặc biệt ở bệnh nhân có đặt ống thông), cấy máu, và cấy các chất dịch cơ thể nghi ngờ khác. Ở những bệnh nhân có nghi ngờ phải phẫu thuật hoặc nguyên nhân không rõ ràng, có thể cần siêu âm, CT hoặc MRI, tùy thuộc vào nguồn nghi ngờ. Nồng độ protein phản ứng C và procalcitonin thường tăng ở nhiễm khuẩn huyết nặng và có thể giúp cho chẩn đoán nhưng chúng không đặc hiệu. Cuối cùng, chẩn đoán là lâm sàng.

Các nguyên nhân gây sốc khác (ví dụ, giảm thể tích, nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Các triệu chứng bao gồm cảm giác khó chịu ở ngực có hoặc không có khó thở, buồn nôn và/hoặc toát mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện… đọc thêm [MI]) nên được loại trừ thông qua tiền sử, khám lâm sàng, điện tim và các marker tim. Ngay cả khi không có nhồi máu cơ tim, giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến trên điện tim có hình ảnh thiếu máu, bao gồm những bất thường không đặc hiệu về sóng ST-T, sự đảo ngược sóng T, rối loạn nhịp thất và trên thất.

Điều quan trọng là phát hiện ra rối loạn chức năng của cơ quan càng sớm càng tốt. Một số hệ thống tính điểm đã được đưa ra, nhưng điểm đánh giá suy giảm cơ quan tuần hoàn tiến triển(điểm SOFA) và điểm SOFA nhanh (qSOFA) cho thấy có giá trị về dự báo về nguy cơ tử vong và tương đối đơn giản hi sử dụng. Điểm qSOFA dựa trên huyết áp, nhịp hô hấp và thang điểm hôn mê Glasgow Bảng điểm Glasgow* và không cần đợi kết quả xét nghiệm. Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng không nằm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), điểm số qSOFA là một yếu tố dự báo tốt hơn về tử vong của bệnh nhân nội trú so với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và điểm SOFA. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), điểm số SOFA là một yếu tố dự báo tốt hơn về tử vong của bệnh nhân so với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và điểm qSOFA (1 Tài liệu tham khảo chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan đe dọa đến tính mạng gây ra bởi một đáp ứng không điều chỉnh được với nhiễm trùng. Trong sốc nhiễm khuẩn, có sự giảm… đọc thêm ).

Bệnh nhân có ≥ 2 trong số các tiêu chí sau đây đáp ứng các tiêu chí cho SIRS và cần phải làm thêm xét nghiệm lâm sàng và xét nghiệm:

• Nhiệt độ > 38°C (100.4°F) hoặc &lt 36°C 96.8°F

• Nhịp tim > 90 lần/phút

• Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 &lt 32 mm Hg

• Số lượng bạch cầu > 12.000/mcL (12 × 109/L), < 4.000/mcL (4 × 109/L) hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành

Bệnh nhân có ≥ 2 trường hợp sau tiêu chuẩn qSOFA nên có thêm các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm:

• Nhịp thở ≥ 22 nhịp/phút

• Thay đổi ý thức

• Huyết áp tâm thu ≤ 100 mm Hg

Thang điểm SOFA có giá trị hơn trong việc thiết lập ICU nhưng đòi hỏi cần phải làm xét nghiệm (Xem bảng Thang điểm đánh giá quy đa tạng tuần tự Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan tiến triển(SOFA) ).

Bảng

Công thức máu, khí máu động mạch, X-quang ngực, điển giải, ure máu và creatinine, PaCO2, và chức năng gan được theo dõi. Nồng độ lactate huyết thanh, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2), hoặc cả hai có thể được thực hiện để giúp hướng dẫn điều trị. Số lượng bạch cầu có thể bị giảm xuống (&lt 4,000/mcL [&lt 4 × 109/L]) hoặc tăng (> 15,000/mcL [> 15 × 109/L]) và bạch cầu đa nhân có thể thấp đến 20%. Trong giai đoạn nhiễm trùng, số lượng bạch cầu có thể tăng hoặc giảm, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng hoặc sốc, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, và nguyên nhân của nhiễm trùng. Việc sử dụng corticosteroid đồng thời có thể làm tăng lượng bạch cầu và do đó làm thay đổi số lượng bạch cầu thực tế do xu hướng bệnh tật.

Nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng phát triển tương đối tình trạng suy thượng thận Suy thượng thận thứ phát Suy thượng thận thứ phát là suy giảm chức năng tuyến thượng thận do thiếu hormone adrenocorticotropic (ACTH). Triệu chứng cũng giống như đối với Bệnh Addison và bao gồm mệt mỏi, yếu cơ, giảm… đọc thêm (ví dụ, nồng độ cortisol bình thường hoặc tăng nhẹ so với mức cơ bản, không tăng đáng kể khi đáp ứng với stress tiếp theo hoặc hormone vỏ thượng thận [ACTH] ngoại sinh). Chức năng của tuyến thượng thận có thể được kiểm tra bằng cách đo cortisol huyết thanh lúc 8 sáng; nồng độ &lt 5 mcg/dL (&lt 138 nmol/L) là không thích hợp. Ngoài ra, cortisol có thể được đo trước và sau khi tiêm 250 mcg ACTH tổng hợp; sự gia tăng &lt 9 mcg/dL (&lt 248 nmol/L) được coi là không đủ. Tuy nhiên, trong sốc nhiễm khuẩn dai dẳng, không xét nghiệm cortisol trước khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid.

Cả CVP và áp lực động mạch phổi bít (PAOP) cũng có thể không bình thường khi sốc nhiễm khuẩn, không giống như sốc giảm thể tích, sốc tắc nghẽn, hoặc sốc tim.

Siêu âm nhanh để kiểm tra sốc và hạ huyết áp (RUSH)

VIDEO

Tài liệu tham khảo chẩn đoán

• 1. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al: Assessment of clinical criteria for sepsis: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 215(8):762–774, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.0288