Giới thiệu quy trình điều dưỡng - Bệnh Viện Nhi Đồng Thành Phố

Khái niệm

Quy trình Điều dưỡng là một quá trình gồm nhiều bước mà người điều dưỡng phải trải qua trong hoạt động chăm sóc người bệnh.

Quy trình Điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt.

Tầm quan trọng của Quy trình điều dưỡng

Là kim chỉ nam cho mọi hoạt động của điều dưỡng

Giúp cho việc CSNB được toàn diện

Giúp cho việc chăm sóc được liên tục và không bỏ sót

Là tài liệu cung cấp thông tin về bệnh nhân, về công tác chăm sóc cho đồng nghiệp khác.

Quy trình Điều dưỡng được ứng dụng để:

Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho mỗi cá nhân.

Thiết lập những kế hoạch đúng với những khó khăn của người bệnh và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho người bệnh.

Quy trình Điều dưỡng có 5 bước:

CÁC BƯỚC CỦA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG (QTĐD)

I. Nhận định

Định nghĩa

Nhận định Điều dưỡng là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và hệ thống, được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khoẻ của mỗi cá nhân.

Nhận định là sự thu lượm, đánh giá, thẩm định, và ghi chép chính xác các thông tin thích hợp với tình trạng hiện tại của người bệnh.

Nhận định Điều dưỡng là nền tảng trên cơ sở đó xây dựng kế hoạch chăm sóc cho từng cá nhân có chất lượng.

Nội dung nhận định

Nội dung nhận định phải bao gồm:

Nhận định thực thể

: Là nhận định thực tế về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, dinh dưỡng, bài tiết, vận động, nghe, nhìn, nói, vệ sinh, các bệnh mắc phải trước kia, bệnh hiện tại, các yếu tố nguy cơ, các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh…
Nhận định về tâm thần cảm xúc

: Là nhận định sự đáp ứng bằng lời, không lời, cá tính, hành vi, khả năng tư duy, sự chú ý, trí nhớ (lâu hay kém), lo sợ, hiểu biết về bệnh tật, ngôn ngữ, cử chỉ của người bệnh.
Nhận định về tình trạng kinh tế, văn hoá, xã hội liên quan tới người bệnh: trình độ văn hoá, sự hiểu biết xã hội, những ảnh hưởng văn hoá đối với người bệnh như thế nào?
Nhận định về văn hoá: Nhận định về mối quan hệ giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình độ văn hoá của người bệnh.
Nhận định về môi trường: Nhận định về điều kiện sống, nơi làm việc có ảnh hưởng đến nguyên nhân của bệnh tật? có khả năng phòng ngừa được bệnh không?

Phân loại thông tin nhận định

Thông tin thu thập được từ phần nhận định có thể được chia thành 2 loại: Thông tin khách quan và thông tin chủ quan.

Thông tin khách quan: Là loại thông tin mà người khác có thể nhận thấy được ở người bệnh. Thông tin khách quan thu thập được qua việc khám thực thể người bệnh ví dụ: nhiệt độ cao/thấp, mạch nhanh/chậm, tình trạng da, lượng nước tiểu, hạn chế cử động… Đây là các dấu hiệu của bệnh tật hoặc sự thay đổi tình trạng của người bệnh.

Thông tin chủ quan: Là thông tin người bệnh nhận thấy được và nói lại, người khác có thể không nhận thấy được, bao gồm: Những than phiền của người bệnh về đau, những điều cảm nhận được của người bệnh về bệnh tật, những lo lắng… đó là những đáp ứng chủ quan của người bệnh. Những thông tin này cũng đóng vai trò quan trọng trong nhận định đúng về một vấn đề trên người bệnh, ví dụ: Một người bệnh kêu đau tăng lên sau 3 ngày hậu phẫu, điều này sẽ gợi ý có vấn đề gì đó có thể xảy ra?

Khi mô tả thông tin chủ quan cần phải mô tả cụ thể, rõ ràng, chính xác; nếu người bệnh kêu đau: cần mô tả về cường độ, thời gian, vị trí, và những vấn đề khác liên quan tới đau.

Trong trường hợp cần thiết có thể trích dẫn những lời nói của người bệnh mà không được diễn giải những lời nói đó theo cách hiểu chủ quan của người Điều dưỡng.

Nguồn thông tin có thể thu thập: Người bệnh, gia đình, nhân viên y tế, hồ sơ người bệnh…

Phương pháp thu thập thông tin

Phỏng vấn ban đầu (hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh)
Khám thực thể: quan sát, sờ nắn, gõ, nghe
Kết quả xét nghiệm

II. Chẩn đoán điều dưỡng

Sau khi nhận định người bệnh, người điều dưỡng phải đưa ra được các chẩn đoán điều dưỡng/hoặc xác định vấn đề chăm sóc trên NB.

Định nghĩa: Chẩn đoán Điều dưỡng là nêu lên vấn đề hiện tại hay tiềm tàng của người bệnh mà yêu cầu sự can thiệp của Điều dưỡng để giải quyết cùng với nguyên nhân của nó nếu biết được.

Công thức chẩn đoán Điều dưỡng:

Chẩn đoán Điều dưỡng = Vấn đề của người bệnh + Nguyên nhân (nếu có) − Chẩn đoán Điều dưỡng cần phải chính xác dựa trên sự việc có thật liên quan tới vấn đề của người bệnh, ngắn gọn và cụ thể dựa trên các thông tin của người bệnh.

Chẩn đoán Điều dưỡng không phải là chẩn đoán y khoa

Sự khác nhau giữa chẩn đoán y khoa và chẩn đoán Điều dưỡng

Chẩn đoán Ykhoa (Chẩn đoán điều trị )
Chẩn đoán Điều dưỡng (Chẩn đoán chăm sóc)

Mô tả một quá trình bệnh tật riêng biệt, nó giống nhau với tất cả mọi người bệnh.

Mô tả sự phản ứng với bệnh tật của người bệnh, nó khác nhau với mỗi người bệnh.

Hướng tới xác định bệnh.

Hướng tới nhu cầu cá nhân của người bệnh.

Duy trì không thay đổi trong suốt thời gian ốm.

Thay đổi khi phản ứng của người bệnh thay đổi.

Bổ sung cho chăm sóc.

Bổ sung cho điều trị.

III.Lập kế hoạch chăm sóc

Lập kế hoạch chăm sóc là rất cần thiết để tạo khả năng cho Điều dưỡng tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh được thích ứng.

Có 3 bước phát triển kế hoạch chăm sóc: Thiết lập các vấn đề ưu tiên, viết ra các mục tiêu, viết kế hoạch chăm sóc.

1.Thiết lập các vấn đề ưu tiên

Khi thiết lập các vấn đề ưu tiên cần phải xét đến các khía cạnh sau:

Xác định chẩn đoán điều dưỡng nào có nguy cơ đe doạ đến tính mạng của người bệnh, những tình huống đó phải được chú trọng nhất.

Bắt đầu với những nhu cầu cơ bản của người bệnh cần phải được đáp ứng trước.

Tham khảo ý kiến người bệnh để tìm ra vấn đề gì cần ưu tiên hơn để có thể thực hiện theo yêu cầu của họ, nếu điều đó không cản trở đến kế hoạch điều trị.

2.Viết mục tiêu

Mục tiêu đưa ra bằng các thuật ngữ có thể thực hiện được, đo lường được. Các mục tiêu nêu lên các vấn đề của người bệnh chứ không phải các hành động của Điều dưỡng.

Mục tiêu phải được viết rõ ràng, cụ thể.

Mỗi mục tiêu cho một chẩn đoán chăm sóc.

Mỗi mục tiêu có một thời gian nhất định để hoàn thành.

3.Viết kế hoạch chăm sóc

Các kế hoạch chăm sóc nêu được cá tính hoá theo những nhu cầu của một người bệnh cụ thể. Khi cần thiết người bệnh nên tham gia vào việc lập kế hoạch chăm sóc của họ.

Ngôn ngữ sử dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng để tất cả những ai sử dụng nó đều hiểu được, viết rõ ràng.

Kế hoạch chăm sóc phải thực tế, tại thời điểm chăm sóc, nên sẵn có và được dùng để bàn giao.

4.Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Thực hiện kế hoạch là những hành động cần thiết để hoàn thành sự can thiệp Điều dưỡng đã vạch ra, nó mang tính liên tục và tác động qua lại với các phần cấu thành khác của quy trình Điều dưỡng.

Trên lý thuyết việc thực hiện kế hoạch chăm sóc tuân thủ theo các phần cấu thành của qui trình Điều dưỡng, tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu nó thực hiện ngay từ phần nhận định.

Trong quá trình thực hiện kế hoạch, người Điều dưỡng sẽ nhận định lại người bệnh, có thể thay đổi kế hoạch chăm sóc.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc trở thành hành động do sự can thiệp Điều dưỡng tạo nên.

Các kiểu can thiệp Điều dưỡng:

Có 3 loại: phụ thuộc, chủ động, phụ thuộc lẫn nhau.

Can thiệp phụ thuộc

Can thiệp phụ thuộc là những can thiệp được xây dựng dựa trên bảng hướng dẫn hay những mệnh lệnh của các nhân viên y tế khác viết ra, thường là của bác sĩ. Ví dụ: Thực hiện thuốc, đặt sonde, cắt chỉ….

Can thiệp phụ thuộc, người Điều dưỡng thực hiện theo mệnh lệnh hay sự hướng dẫn. Tuy nhiên người Điều dưỡng phải sử dụng khả năng phán đoán nghề nghiệp trong khi thi hành nhiệm vụ, phải có khả năng nhận định y lệnh có thích hợp và đúng không trước khi thực hiện. Ví dụ: Kiểm tra liều lượng thuốc theo y lệnh, không được thực hiện y lệnh đó một cách thụ động, đơn giản bởi vì bác sĩ viết y lệnh.

Người Điều dưỡng phải hiểu được các tác dụng mong chờ và tác dụng phụ của tất cả các thuốc sử dụng cho người bệnh và yêu cầu có các hành động chăm sóc, theo dõi để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Nếu mệnh lệnh điều trị hay thuốc hình như không thích hợp hay không đúng, người Điều dưỡng phải kiểm tra y lệnh đó cùng với người đã viết ra y lệnh đó trước khi tiến hành các hành động Điều dưỡng theo yêu cầu.

Thực hiện tất cả các y lệnh một cách đơn giản mà không kiểm tra tính hợp lệ của nó là hết sức cẩu thả. Tính cẩu thả có thể dẫn đến hậu quả người Điều dưỡng gây nên tổn hại trầm trọng cho người bệnh.

Can thiệp chủ động:

Can thiệp chủ động bao trùm những khía cạnh cụ thể của thực hành Điều dưỡng được pháp luật cho phép và yêu cầu không cần sự giám sát hay chỉ dẫn của nhân viên y tế khác ví dụ: Chăm sóc da để phòng tránh viêm da, thay băng vết thương, giáo dục sức khoẻ, vệ sinh cho người bệnh…

Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau

Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau là những can thiệp Điều dưỡng nhằm đáp lại kế hoạch điều trị của bác sĩ trong một số hoàn cảnh đặc biệt.

Can thiệp này khi cần thiết được tiến hành ngay không cần tham khảo với người đã viết ra mệnh lệnh đó. Kiểu can thiệp này thường phổ biến trong một số cơ sở cấp cứu, ví dụ: thực hiện thuốc với liều cụ thể đối với người bệnh có rối loạn nhịp tim, sốt cao co giật….

Các bước của quá trình thực hiện kế hoạch chăm sóc

Trong quá trình thực hiện kế hoạch người Điều dưỡng cần phải qua các bước sau: Nhận định lại người bệnh, xem xét lại và thay đổi kế hoạch chăm sóc, nhận biết các điểm cần sự hỗ trợ, truyền đạt kế hoạch chăm sóc với các Điều dưỡng khác với người bệnh và gia đình họ.

Nhận định lại người bệnh

Trong quá trình chăm sóc Điều dưỡng có quá trình nhận định và nhận định lại người bệnh. Những nhu cầu về vật chất, tri thức, xúc cảm, xã hội và tinh thần của người bệnh, cũng như các hoạt động của họ thường trở thành điểm chú trọng của Điều dưỡng.

Quá trình nhận định lại người bệnh là kiểm tra sự đúng đắn của việc nhận định ban đầu, để xác định sự thay đổi về tình trạng người bệnh. Ví dụ: có một vấn đề đặc biệt hay tình huống người bệnh đã thay đổi thì cần có phải thay đổi kế hoạch không?

Một chẩn đoán Điều dưỡng mới có thể là cần thiết để đảm bảo việc chăm sóc được tiến hành thích hợp và đúng. Bất cứ sự sửa đổi, bổ sung hoặc huỷ bỏ của bản kế hoạch chăm sóc phải được ghi lại trong hồ sơ người bệnh.

Xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc

Sự xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc nên được làm ít nhất mỗi ngày một lần khi có thể, trong trường hợp đặc biệt có thể được thay đổi ngay khi có sự diễn biến của tình trạng sức khoẻ người bệnh để bảo đảm kế hoạch chăm sóc mang tính hiện thời.

Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc

Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc đã lập ra cho các Điều dưỡng khác, cho gia đình và người bệnh sẽ nâng cao sự chấp hành kế hoạch chăm sóc đã đề ra. Trong quá trình truyền đạt các kế hoạch chăm sóc cần giải thích với người bệnh và gia đình của họ về kế hoạch chăm sóc sẽ là cơ hội tốt để cho người Điều dưỡng và người bệnh hiểu biết nhau hơn.

IV.Đánh giá

Phần đánh giá của qui trình Điều dưỡng được sử dụng để đo lường sự đáp ứng của người bệnh đối với việc chăm sóc của người Điều dưỡng mà họ đã tiếp nhận.

Đánh giá là nhận định những tiến triển của bệnh hướng tới việc đáp ứng các mục tiêu của kế hoạch chăm sóc. Sự đáp ứng của người bệnh so với kế hoạch đã vạch ra được đánh giá dựa trên những mục tiêu đã đề ra. Những tiến bộ hay thất bại gì đã xảy ra so với kết quả mong chờ của mục tiêu.

Cách đánh giá này sử dụng để đánh giá cả mục tiêu trước mắt và lâu dài và cũng để xác định rõ nếu người bệnh có các vấn đề về sức khoẻ mới phát sinh. Quá trình xem xét và đánh giá sẽ xác định có thể cần phải có những thay đổi bản kế hoạch chăm sóc.

Quá trình đánh giá gồm 4 bước:

Thiết lập tiêu chuẩn đánh giá.
So sánh sự đáp ứng của người bệnh với tiêu chuẩn đánh giá.
Kiểm tra xem có sự khác nhau nào trong việc hoàn thành mục tiêu đề ra mà làm ảnh hưởng tới kết quả mong chờ.
Thay đổi kế hoạch chăm sóc.

Phòng Điều dưỡng
Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố

Nguồn: Tài liệu đào tạo thực hành lâm sàng chi điều dưỡng viên mới – Nhà xuất bản Y học Hà Nội – Bộ Y tế 2020