Đi khám thai, sinh con, nằm giường dịch vụ bằng BHYT được không? BHYT trả bao nhiêu? – CIS Law Firm

Để được mẹ tròn con vuông thì trong giai đoạn thai kỳ, việc khám thai là rất cần thiết. Vậy, nếu chúng ta có đóng BHYT, thì các chi phí cho việc đi khám thai định kỳ có được BHYT chi trả không? Nếu có thì sẽ trả bao nhiêu? Trường hợp thai phụ khi sinh con muốn nằm giường dịch vụ thì BHYT có chi trả không?

Các câu hỏi trên sẽ lần lượt được giải đáp trong bài viết này, xin mời bạn đọc cùng theo dõi nội dung chi tiết bài viết giải đáp pháp lý “Đi khám thai, sinh con, nằm giường dịch vụ bằng BHYT được không? BHYT trả bao nhiêu?” dưới đây.

1. Khám thai định kỳ, sinh con có được Quỹ BHYT chi trả hay không?

Theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2019 (sửa đổi bổ sung năm 2009, 2014, 2015, 2017, 2019 và 2021), sau đây gọi tắt là “Luật BHYT hiện hành”:

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

Như vậy, chi phí khám thai định kỳ, sinh con của người tham gia BHYT sẽ thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Theo đó, mức hưởng BHYT khi khám thai định kỳ, sinh con sẽ được quỹ BHYT chi trả theo đúng mức hưởng của thẻ BHYT trong giới hạn thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục và biểu giá dịch vụ khám chữa bệnh (sau đây gọi tắt là KCB) mà Bộ Y tế quy định.

2. Quỹ BHYT chi trả bao nhiêu khi thai phụ đi khám thai định kỳ?

Quỹ BHYT sẽ cùng chi trả với thai phụ chi phí khám thai tùy theo mức hưởng của thẻ BHYT là 100%, 95% hay 80%. Theo đó, nếu mức hưởng BHYT là 100%, thai phụ sẽ được quỹ BHYT chi trả hoàn toàn chi phí nằm trong hạn mức. Nếu mức hưởng BHYT là 95% hoặc 80%, thai phụ sẽ phải cùng chi trả với Quỹ BHYT tương ứng là 5% hoặc 20%.

Thông thường, mức hưởng phổ biến đối với người dân khi tham gia BHYT là 80%, tức là khi đi khám thai định kỳ, sinh con bằng thẻ BHYT, người dân thường trả 20% chi phí.

Tuy nhiên, sẽ có một số trường hợp BHYT không chi trả toàn bộ chi phí theo hạn mức mà người đóng BHYT được hưởng.

Công ty Luật đã có video chia sẻ về vấn đề này, các bạn có thể xem lại video “4 LÝ DO đi khám chữa bệnh bằng Thẻ BHYT phải trả nhiều tiền hơn bình thường” tại đây:

Sau đây là ví dụ về cách Quỹ BHYT chi trả chi phí khám thai và sinh con:

Chị A đóng BHYT với mức hưởng là 80%, chị A có thai và đi khám thai đúng tuyến. Bác sĩ chỉ định chị A siêu âm thai và chọc ối để kiểm tra xem thai nhi có nguy cơ mắc phải rối loạn di truyền hoặc bất thường nhiễm sắc thể hay không. Siêu âm và chọc ối là dịch vụ kỹ thuật thuộc danh mục được BHYT chi trả theo quy định của Bộ Y tế.

Giả sử, hóa đơn là 800.000 đồng. Chúng ta sẽ nghĩ rằng BHYT sẽ thanh toán 80% hóa đơn. Nhưng không phải như vậy, theo đơn giá dịch vụ siêu âm và chọc ối do Bộ Y tế quy định (Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT sửa đổi năm 2019) thì giá dịch vụ siêu âm và chọc ối có giá lần lượt là: 43.900 đồng và 722.000 đồng. Tổng hai dịch vụ này là 765.900 đồng.

Như vậy, quỹ BHYT chi trả 80% của tổng số tiền dịch vụ theo hạn mức do Bộ Y Tế quy định, cụ thể là: 80% * 765.900 đồng = 612.720 đồng. Phần chênh lệch (800.000 đồng – 612.720 đồng) = 187.280 đồng, chị A sẽ tự chi trả.

3. Đi sinh con nằm giường dịch vụ thì BHYT chi trả bao nhiêu?

Nếu sản phụ sinh con đúng tuyến bằng BHYT nằm giường dịch vụ thì quỹ BHYT chi trả phần chi phí nằm giường theo biểu giá của Bộ Y tế quy định, phần chênh lệch và các chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT sẽ do sản phụ tự chi trả.

Đơn giá giường bệnh theo ngày được quy định tại Danh mục của Bộ Y tế là khác nhau và sẽ tùy thuộc vào hạng của Bệnh viện là Bệnh viện hạng “đặc biệt” hay Bệnh viện hạng I, II, III, IV. Việc xếp hạng bệnh viện sẽ do UBND mỗi địa phương quy định. Xếp hạng bệnh viện càng cao, thì đơn giá giường bệnh theo ngày được quỹ BHYT chi trả cũng càng cao.

Ví dụ: Chị A tham gia BHYT và đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện Quận 7, có mức hưởng BHYT là 80%, chị A sinh con tại Bệnh viện Từ Dũ (là bệnh viện tuyến Tỉnh) và yêu cầu nằm giường dịch vụ.

Mặc dù chị A đã đi không đúng tuyến nhưng theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT hiện hành, kể từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT vẫn sẽ thanh toán toàn bộ chi phí theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT như đi KCB đúng tuyến nếu là KCB điều trị NỘI TRÚ và “sinh con, nằm giường” được coi là KCB nội trú, do đó, chị A sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí này như là đi KCB đúng tuyến.

Theo xếp hạng của UBND Thành phố Hồ Chí Minh thì Bệnh viện Từ Dũ là Bệnh viện hạng I, có chi phí giường dịch vụ theo ngày mà Quỹ BHYT có thể chi trả là 203.600 đồng/ngày.

Và theo bảng giá dịch vụ của bệnh viện Từ Dũ đăng trên website ngày 02/03/2022 thì giá nằm giường dịch vụ sẽ dao động từ 1 đến 4 triệu đồng/người/ngày.

Như vậy, quỹ BHYT sẽ trả cho chị A 80% * 203.600 đồng = 162.880 đồng/ngày nằm giường. Phần chênh lệch còn lại, chị A sẽ tự chi trả. Ví dụ chị A chọn giường dịch vụ 1 triệu/ngày thì BHYT trả 162.880 đồng, chị A trả 837.120 đồng.

Tuy nhiên, cần lưu ý thêm đối với trường hợp này là vì Chị A đi trái tuyến nên chị A sẽ không được hưởng chế độ miễn cùng chi trả trong trường hợp đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của chị A khi đi KCB tại Bệnh viện Từ Dũ cũng không được tính tích lũy để xác định là điều kiện cấp Giấy chứng nhận không phải cùng chi trả trong năm. Để biết thêm về quyền lợi khi đóng BHYT 5 năm liên tục, các bạn có thể xem lại tại đây:

Có thể thấy rằng quy định chi phí khám thai định kỳ, sinh con nằm trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT là một quy định hết sức nhân văn. Bởi lẽ chi phí để thăm khám định kỳ khi có thai và sinh con là không hề nhỏ, việc chi trả của quỹ BHYT trong trường hợp này đã giúp thai phụ, sản phụ và thân nhân của họ tiết kiệm được không ít tiền bạc.

Thông qua bài viết “Đi khám thai, sinh con, nằm giường dịch vụ bằng BHYT được không? BHYT trả bao nhiêu?”, Công ty Luật hy vọng các bạn sẽ có thêm một số lưu ý khi đi khám thai định kỳ, sinh con bằng thẻ BHYT để được hưởng quyền lợi chính đáng của mình khi tham gia bảo hiểm. Hy vọng nội dung bài viết đã giải đáp được thắc mắc của quý bạn đọc.

Công ty Luật CIS là một trong những công ty luật hàng đầu tại TP. HCM với đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm trong nhiều lĩnh vực: Tư vấn đầu tư, thành lập doanh nghiệp, Sở hữu trí tuệ, … Để được tư vấn chuyên sâu về các vấn đề trên, hãy liên hệ với Công ty luật CIS theo thông tin dưới đây để đội ngũ Luật sư giàu kinh nghiệm của chúng tôi hỗ trợ kịp thời.

♦ Link Youtube:

Luật sư – Công ty Luật CIS – CIS LAW FIRM

109 Hoàng Sa, P. Đa Kao, Quận 1, TP. Hồ Chí Minh
Điện thoại: 028.3911.8581 – 3911.8582             Hotline: 0916.568.101
Email: [email protected]