Bệnh Gút – Rối loạn mô cơ xương và mô liên kết – Cẩm nang MSD – Phiên bản dành cho chuyên gia

Colchicin, NSAIDs và corticosteroid không làm chậm quá trình tổn thương khớp do tophi gây ra. Các tổn thương này có thể được ngăn ngừa và đẩy lùi với các thuốc hạ urat máu. Các tổ chức tophi lắng đọng bị tan dần bằng cách hạ urat huyết thanh. Hạ urat huyết thanh cũng có thể làm giảm tần suất các cơn đau khớp cấp tính. Việc giảm tần suất các cơn đau khớp cấp tính được là do

• Ngăn chặn sản xuất urat bằng ức chế xanthine oxidase (allopurinol or febuxostat)

• Tăng bài tiết urat qua nước tiểu bằng thuốc uricosuric (probenecid or lesinurad)

• Sử dụng phối hợp cả hai loại thuốc trong trường hợp gút có hạt tophi nhiều

Liệu pháp hạ axit uric máu được chỉ định cho bệnh nhân có

• Hạt tophi

• Có các cơn viêm khớp do gut thường xuyên hoặc không kiểm soát được (>2 cơn mỗi năm) mặc dù dự phòng bằng colchicin, NSAID hoặc cả hai.

• Sỏi tiết niệu

• Nhiều bệnh kèm theo (ví dụ bệnh loét dạ dày, bệnh thận mãn tính) là các chống chỉ định tương đối đối với các tuốc điều trị cơn đau cấp tính (NSAIDs hoặc corticosteroid)

Tăng axit uric thường không cần điều trị khi không có bệnh gút.

Mục tiêu của liệu pháp hạ axit uric máu là làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Nếu không có hạt tophi, nồng độ mục tiêu hợp lý là < 6 mg/dL (0.36 mmol/L), which is below the level of saturation (> 7,0 mg/dL [> 0,41 mmol/L] ở nhiệt độ và pH bình thường củacơ thể). Nếu có hạt tophi, mục tiêu là làm chúng biến mất và điều này đòi hỏi nồng độ mục tiêu thấp hơn. Với nồng độ mục tiêu thấp hơn 5 mg/dL (0,30 mmol/L), hạt tophi biến mất nhanh hơn. Mức mục tiêu này cần được duy trì vô thời hạn. Nồng độ thấp thường khó duy trì.

Các thuốc có hiệu quả trong việc giảm urat máu; chế độ ăn hạn chế nhân purin ít hiệu quả hơn, nhưng việc ăn uống thực phẩm giàu purin, rượu (bia nói riêng) và bia không cồn là nên tránh. Hạn chế carbohydrat và giảm cân có thể làm giảm urat huyết thanh ở những bệnh nhân kháng insulin vì nồng độ insulin cao làm ức chế bài tiết urat qua nước tiểu. Nên khuyến khích dùng các chế phẩm sữa ít béo. Vì các cơn cấp tính có xu hướng phát triển trong những tháng đầu điều trị hạ acid uric máu, do vậy nên bắt đầu điều trị kết hợp với colchicin hoặc NSAIDs một hoặc hai lần mỗi ngày và dùng trong giai đoạn không có triệu chứng.

Điều trị loại bỏ hạt tophi có thể mất nhiều tháng nhờ việc duy trì nồng độ urat huyết thanh ở mức thấp. Urat huyết thanh nên được dánh giá định kỳ, thường là hàng tháng trong quá trình điều chỉnh liều thuốc và sau đó là hàng năm để đánh giá hiệu quả của liệu pháp.

Allopurinol, thuốc ức chế quá trình tổng hợp urat, là liệu pháp hạ acid uric được chỉ định phổ biến nhất. Các sỏi hoặc cặn acid uric có thể mất đi khi điều trị allopurinol. Điều trị thường bắt đầu với 100 mg uống một lần/ngày và có thể từ từ tăng lên đến 800 mg uống một lần/ngày. Liều có thể được chia ra nếu liều duy nhất hàng ngày gây ra suy hô hấp. Một số nhà lâm sàng khuyến cáo giảm liều khởi đầu ở bệnh nhân suy thận (ví dụ, 50 mg uống một lần/ngày nếu độ thanh thải creatinine < 60 mL/phút/1,73 m2)để giảm tỷ lệ phản ứng quá mẫn hệ thống hiếm gặp nhưng nặng; tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng cho thấy hiệu quả của can thiệp này là rất hạn chế. Liều allopurinol duy trì nên được xác định dựa vào nồng độ urat huyết thanh mục tiêu. Liều dùng hàng ngày là 300 mg, nhưng liều này có hiệu quả trong việc giảm nồng độ axit uric huyết thanh xuống <6,0 mg/dl=”” ở=”” ít=”” hơn=”” 40%=”” bệnh=”” nhân=”” bị=”” bệnh=”” gút.=””>6,0>

Các tác dụng không mong muốn của allopurinol bao gồm rối loạn tiêu hóa nhẹ và phát ban, có thể là dấu hiệu báo hiệu cho hội chứng Stevens-Johnson, viêm gan đe dọa đến mạng sống, viêm mạch hoặc giảm bạch cầu. Tác dụng không mong muốn gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có suy thận. Một số nhóm dân tộc (ví dụ như người Hàn Quốc có bệnh thận, người Thái và người Hán) có nguy cơ cao phản ứng với allopurinol; HLA B * 5801 là một dấu ấn nguy cơ phản ứng với allopurinol trong các nhóm dân tộc này. Allopurinol bị chống chỉ định ở bệnh nhân dùng azathioprin hoặc mercaptopurin vì nó có thể làm giảm chuyển hóa và do đó làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch và gây độc bào của các thuốc này.

Febuxostat là một loại thuốc đắt tiền hơn (ở Hoa Kỳ) nhưng lại có tác dụng tốt ức chế tổng hợp urat. Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân không dung nạp allopurinol, những người có chống chỉ định với allopurinol, hoặc những người dùng allopurinol mà không giảm urat như mong đợi. Khởi đầu với liều 40 mg uống một lần/ngày và tăng lên 80 mg uống một lần/ngày nếu urat không giảm xuống <6 mg/dl.=”” febuxostat=”” (tương=”” tự=”” allopurinol)=”” chống=”” chỉ=”” định=”” ở=”” bệnh=”” nhân=”” dùng=”” azathioprin=”” hoặc=”” mercaptopurin=”” vì=”” nó=”” có=”” thể=”” làm=”” giảm=”” chuyển=”” hóa=”” của=”” các=”” thuốc=”” này.=”” men=”” gan=”” có=”” thể=”” bị=”” tăng=”” và=”” nên=”” được=”” theo=”” dõi=”” định=”” kỳ.=””>6>

Pegloticase là một dạng pegylated của uricase tái tổ hợp. Uricase là một enzym giúp chuyển hóa urat thành allantoin, một chất hòa tan hơn. Pegloticase rất đắt tiền và được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân bị bệnh gút mãn tính mà các phương pháp điều trị khác không thành công. Thuốc được truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần đến 3 tuần trong nhiều tháng đến vài năm để loại bỏ hoàn toàn các lắng đọng urat quá mức, thường làm giảm nồng độ urat huyết thanh xuống <1 mg/dl.=”” pegloticase=”” chống=”” chỉ=”” định=”” ở=”” những=”” bệnh=”” nhân=”” bị=””>1>thiếu G6PD Thiếu hụt glucose-6-phosphate Dehydrogenase (G6PD) Sự thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là một khiếm khuyết enzym liên quan với nhiễm sắc thể X, phổ biến ở người da đen có thể dẫn đến tan máu sau những căn… đọc thêm vì nó có thể gây tan máu và chứng methemoglobin huyết. Thất bại trong việc hạ nồng độ urat xuống <6 mg/dl=”” sau=”” khi=”” điều=”” trị=”” pegloticase=”” truyền=”” dự=”” đoán=”” sự=”” hiện=”” diện=”” của=”” các=”” kháng=”” thể=”” pegloticase=”” và=”” tăng=”” nguy=”” cơ=”” phản=”” ứng=”” dị=”” ứng=”” trong=”” tương=”” lai;=”” việc=”” truyền=”” tĩnh=”” mạch=”” thường=”” xuyên=”” đã=”” được=”” dừng=”” lại.=”” để=”” ngăn=”” ngừa=”” việc=”” các=”” thuốc=”” hạ=”” urat=”” khác=”” làm=”” giảm=”” hiệu=”” quả=”” của=”” pegloticase,=”” không=”” nên=”” sử=”” dụng=”” các=”” thuốc=”” này=”” với=”” pegloticase.=””>6>

Liệu pháp thải aicd uric qua đường tiểu rất hữu ích cho những bệnh nhân giảm bài tiết acid uric, có chức năng thận bình thường và chưa có sỏi thận. Probenecid và lesinurad là các thuốc trị niệu.

Probenecid có thể được sử dụng như đơn trị liệu nếu cả hai allopurinol và febuxostat bị chống chỉ định hoặc không dung nạp. Probenecid mất hiệu quả với giảm chức năng thận và thường không hữu ích với mức lọc cầu thận <50 ml/phút/1,73=””>50>2. Điều trị bằng Probenecid bắt đầu với liều 250 mg uống 2 lần/ngày, tăng liều lên nếu cần, tối đa là 1 g uống 3 lần/ngày.

Lesinurad là thuốc điều trị uric khác có sẵn để điều trị bệnh gút ở Mỹ. Nó chỉ được sử dụng kết hợp với allopurinol hoặc febuxostat ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric huyết thanh vẫn còn ≥ 6,0 mg/dL mặc dù điều trị bằng allopurinol hoặc febuxostat đơn thuần. Lesinurad điều trị uống 200 mg mỗi ngày.

Thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ huyết áp fenofibrate fenofibrate đều có tác dụng giảm uric và có thể được sử dụng để giảm acid uric ở những bệnh nhân có các lý do khác. Salicylat liều thấp có thể làm nặng thêm tăng axit uric máu nhưng là không đáng kể.