– Tùy theo tình trạng bệnh, điều dưỡng hội ý với các bác sĩ để quyết định thời gian số
lần theo dõi DHST. Nếu kết quả DHST thay đổi theo chiều hướng xấu, điều dưỡng
cần phải theo dõi nhiều lần hơn dù khơng có ý kiến của thầy thuốc.

– Điều dưỡng cần phải phối hợp kết quả đo DHST và những dấu hiệu khác để xác định
chẩn đốn điều dưỡng

– Điều dưỡng có thể hội ý với điều dưỡng khác trong tua trực để ghi nhận kết quả sinh

hiệu bất thường

hiệu bất thường

– Đối với NB ngoại trú, DHST được đo trước trước khi thực hiện việc khám bệnh:
 Đánh giá mức độ đau

 Theo dõi huyết áp (HA)
 Theo dõi nhịp thở
 Theo dõi mạch
 Theo dõi thân nhiệt

CÁCH LẤY DẤU HIỆU SINH TỒN

I. MỤC ĐÍCH:

I. MỤC ĐÍCH:

– Đánh giá được tổng trạng người bệnh (NB)
– Theo dõi được tình trạng và diễn biến của NB
– Giúp bác sĩ chẩn đoán và điều trị

II. CHỈ ĐỊNH:

– Người bệnh mới vào viện, khám sức khỏe
– Người bệnh đang nằm viện

– Người bệnh trước và sau phẩu thuật

– Trước và sau dùng thuốc, đặc biệt là những loại thuốc ảnh hưởng đến hơ hấp và tuần
hồn

– Bàn giao ca trực đối với NB nặng.
III. NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH:
– Tuổi

– Tình trạng tri giác

– Tình trạng bệnh lý đi kèm: ho nhiều, nơn ói …
– Tình trạng trước và sau khi dùng thuốc

1. Chuẩn bị người bệnh:
– Giải thích cho NB
– Đặt NB đúng tư thế
2. Dụng cụ:

– Máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt kế, đồng hồ bấm giây hoặc đồng hồ có kim giây.
– Bồn hạt đậu có lót gạc đựng dung dịch khử khuẩn, Dầu trơn, bơng có tẩm cồn, gạc,

găng tay sạch.

– Bảng theo dõi dấu hiệu sống hoặc sổ có ghi rõ họ tên bệnh nhân, số giường, số phịng,
chẩn đốn bệnh.

STT Các bước tiến hành Ý nghĩa thao tác Tiêu chuẩn thành đạt

1

Tiếp xúc, giải thích với
NB

Để NB yên tâm cùng hợp
tác

– Biết được phần hành chính

của NB.

của NB .

– NB biết việc điều dưỡng
sắp đo DHST cho mình và
những khó chịu có trong khi
đo.

– Tạo được thiện chí giữa
điều dưỡng và NB

2

Đeo khẩu trang, rửa tay,
chuẩn bị dụng cụ và
đem đến bên giường
NB

Đảm bảo nguyên tắc khi
tiến hành kỹ thuật chăm
sóc NB

Rửa tay thường quy, dụng cụ
đầy đủ, phù hợp, sắp xếp gọn
gàng, để nơi thuận tiện.

3

Báo lại với NB, kiểm
tra và vảy nhiệt kế
+ Đo ở nách

Lau khô nách đối diện,
đặt bầu thủy ngân vào
hõm nách. Khép cánh
tay NB đặt lên bụng.
Xem đồng hồ. (trong

vòng 10 phút)

vòng 10 phút )

+ Đo ở miệng

Mang găng, đặt nhiệt kế
vào miệng. Dặn NB
ngậm miệng lại. Xem
đồng hồ

+ Đo ở hậu môn

Mang găng, bôi trơn

nhiệt kế. Vạch mông
NB, đặt nhiệt kế vào
hậu môn. Xem đồng hồ

nhiệt kế. Vạch môngNB, đặt nhiệt kế vàohậu môn. Xem đồng hồ đeo tay

Để kết quả đo thân nhiệt
được chính xác

– Cột thủy ngân dưới 350_{. Bầu}

thủy ngân nằm giữa hõm
nách. Nhiệt kế nằm chếch
theo đường nách vú. Thời

gian là 10 phút

gian là 10 phút

– Bầu thủy ngân nằm dưới
lưỡi hoặc cạnh má. Thời
gian là 5 phút

– Nhiệt kế vào sâu 2-3cm.
Thời gian 3 phút

4

Cầm tay NB như đếm

mạch. Quan sát và đếm
nhịp thở trong 1 phút

mạch. Quan sát và đếmnhịp thở trong 1 phút

Để có kết quả nhịp thở
chính xác

Kết quả khơng sai lệnh quá 2
lần/phút

5

Đặt gối mỏng dưới vị trí

đếm mạch và đếm mạch
trong vòng 1 phút

đếm mạch và đếm mạchtrong vòng 1 phút

Để có kết quả nhịp mạch
chính xác

– Đặt 3 đầu ngón tay 2,3,4
trên đường đi của động
mạch.

– Kết quả không sai quá 5
lần/phút

6

NB nằm ngửa thẳng, bộ
lộ vị trí đo HA, quấn đai
HA

Để có kết quả HA chính
xác

Đai HA vừa chặt, mép dưới
cách vị trí đặt ống nghe

3-5cm

3-5 cm

7

Đặt đồng hồ lực ngang
tim. Đeo ống nghe vào
tai và thử

Đảm bảo kết quả được
chính xác

8

Bắt động mạch cần đo
và giữ nguyên tay.
Khóa van bóng, bơm
hơi từ từ đến vị trí cần
đo

Xác định mức bơm hơi
vào đai HA

Bắt trúng động mạch cần đo.
Van không xì hơi, bơm hơi

đến khi khơng cịn mạch đập,
bơm thêm 30mmHg nữa

đến khi khơng cịn mạch đập, bơm thêm 30 mmHg nữa

9

Đặt ống nghe lên vị trí
bắt mạch, mở van. Xem
đồng hồ nghe tiếng đập
đầu tiên và tiếng đập
cuối cùng hoặc thay đổi
âm sắc

Để xác định huyết áp tối
đa và tối thiểu

Loa ống nghe áp nhẹ lên
động mạch, kim đồng hồ di
chuyển 3-5mmHg/giây. Kết
quả sai lệch không quá
5mmHg

10

Tiếp tục xả hết hơi cho

đến khi kim đồng hồ về
0. Mở đai huyết áp, gấp
gọn

đến khi kim đồng hồ đeo tay về0. Mở đai huyết áp, gấpgọn

Để kết quả chính xác – Đai huyết áp khơng cịn hơi.
– Đai và dây quấn gọn

11

Xem đồng hồ, lấy nhiệt
kế lau khô, đọc kết quả

Để biết chỉ số thân nhiệt
của NB

Đúng thời gian quy định. Bỏ
nhiệt kế vào khay đựng dung
dịch khử khuẩn

12

Giúp NB nằm tiện nghi,
thu dọn dụng cụ

Tạo sự thỏa mái cho NB,
tiện việc xử trí và bảo quản
dụng cụ

Lịch sự, thân ái, nhẹ nhàng.
Dụng cụ gọn sạch, để đúng
nơi quy định

13

Rửa tay ghi hồ sơ Theo dõi DHST Rửa tay thường quy, ghi kết
quả vào phiếu theo dõi chức

năng sống chính xác

năng sống đúng chuẩn

V. AN TỒN CHO NGƯỜI BỆNH

Nguy cơ – tai biến Hướng xử trí

Nhiệt kế kẹp khơng đúng vị trí Xác định đúng vị trí cần đo

Nhiệt kế bị không đo dược Kiểm tra nhiệt kế trước khi đo, vẩy nhiệt kề xuống 350