Sinh con trái tuyến được hưởng BHYT không?

Bởi ebh.vn

– 05/10/2020

Sắp đến kỳ sinh nở các sản phụ không tránh khỏi lo lắng, trong nhiều trường hợp sản phụ buộc phải sinh con trái tuyến. Tuy nhiên, sinh con trái tuyến có được hưởng BHYT (Bảo hiểm y tế) không? Nếu có thì mức hưởng như thế nào là thắc mắc của nhiều chị em. 

Sinh con trái tuyến được hưởng BHYT không?.

1. Sinh con trái tuyến được hưởng BHYT không?

Khi tham gia BHYT người tham gia buộc phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Tùy vào từng đối tượng nơi khám chữa bệnh ban đầu có thể là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc trung ương.

Sinh con trái tuyến là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu. Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.

Căn cứ theo quy định tại Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định về mức hưởng BHYT trong các trường hợp khám bệnh chữa bệnh BHYT. Theo đó, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế. 

2. Mức hưởng sinh con trái tuyến

Mức hưởng sinh con trái tuyến được quy định theo từng trường hợp cụ thể. Sản phụ sinh con thuộc các đối tượng hưởng khác nhau thì mức hưởng khác nhau.

2.1 Mức hưởng sinh con trái tuyến trong trường hợp không phải cấp cứu

Căn cứ theo Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 sửa đổi bổ sung Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế, khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (sinh con trái tuyến) sẽ được hưởng mức hưởng như sau:

• Sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

• Sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

Mức hưởng sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

2.2 Mức hưởng sinh con trái tuyến trong trường hợp đặc biệt:

Sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu hoặc sinh con trái tuyến nhưng thuộc các đối tượng đặc biệt thì được hưởng như đối với trường hợp sinh đúng tuyến gồm:

Trường hợp cấp cứu:

Theo quy định tại Khoản 6, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về việc khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu. Theo đó, nếu sản phụ sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào thì được xác định như sinh con trong trường hợp đúng tuyến.

Tuy nhiên sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu phải xuất trình được các giấy tờ quy định gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế

  .

• Trong trường hợp mất thẻ, đổi thẻ BHYT cần xuất trình đc giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế. Thẻ do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ.

Trường hợp là đối tượng đặc biệt:

Căn cứ theo quy định Mục 5, Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 các đối tượng là:

• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.

• Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Mức hưởng sinh con trái tuyến của trường hợp cấp cứu và trường hợp là các đối tượng đặc biệt.

Cụ thể mức hưởng mức hưởng sinh con trái tuyến được tính như mức hưởng sinh con đúng tuyến:

Mức hưởng sinh con trái tuyến trong trường hợp đặc biệt.

• Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12, của Luật Bảo hiểm y tế. 

• Được hưởng 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

• bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. 

  Được hưởng 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham giatrở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

• Được hưởng 95% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k, Khoản 3 và Điểm a, Khoản 4, Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.

• Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý: Sản phụ sinh con thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Như vậy, sinh con trái tuyến sản phụ hoàn toàn vẫn được hưởng BHYT. Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến sẽ căn cứ vào từng trường hợp cụ thể được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế. Mọi thắc mắc hoặc thông tin về thủ tục hưởng chế độ thai sản vui lòng liên hệ theo đường dây nóng 1900558873 hoặc 1900558872 để được hỗ trợ tốt nhất.

Tin liên quan: