NGỪA THAI BẰNG CÁCH TRIỆT SẢN CHO NỮ

Phẫu thuật lấy toàn bộ vòi tử cung hoặc làm đứt đoạn hai vòi tử cung. Tại Hoa Kỳ trong năm 2002, 27% phụ nữ có gia đình đã được triệt sản vòi tử cung trong khi chỉ có 9% người chống thắt ống dẫn tinh. Có nhiều phụ nữ độc thân đã thực hiện triệt sản. Gần một nửa số trường hợp triệt sản ở Mỹ được thực hiện ngay trong thời kì hậu sản trong vòng 48 giờ sau sinh.

Tỉ lệ thất bại khác nhau tùy theo phương pháp triệt sản và tuổi của khách hàng.

Bảng 26.1: Tỉ lệ thất bại cộng dồn 10 năm của một số phương pháp triệt sản nữ tự nguyện

Phương pháp
Tỉ lệ thất bại ( tỉ lệ cao nhất)

Cắt một phần loa vòi tử cung trong thời kí hậu sản
0.8%
Đối với mỗi phương pháp triệt sản, ít nhất hơn 50% thất bại được đánh giá sau 2 năm, 2 năm tính từ thời điểm ngay sau khi thực hiện thủ thuật

Buộc vòng Silastic trên vòi tử cung
1.8%

Cắt một phần ở khoảng giữa vòi tử cung
2.0%

Đốt bằng lưỡng cực
2.5%

Dùng Spring clip
3.7%

Filshie clip ( 7 năm)
0.9% +

Phụ nữ có tỉ lệ cao hơn.
Tất cả các phương pháp đều đòi hỏi việc thực hành đúng để có hiểu quả tối ưu.
Tỉ lệ thất bại ( nghiên cứu trên) có thể thay đổi ở các đơn vị y tế tư nhân.

Gây tắt vòi tử cung qua ngả nội soi buồng trứng tử cung: 99,74% hiệu quả trong 5 năm ( cần được xác định vòi tử cung đã bị tắt hoàn toàn bằng chụp buồng tử cung có cản quang).

Vì có nhiều ung thư buồng trứng gây tử vong xuất phát từ đoạn loa của vòi tử cung, việc cắt bỏ toàn bộ vòi tử cung cần được xem xét nghiêm túc như là một chọn lựa trong quy trình triệt sản nữ. Làm tắt đoạn eo của vòi tử cung là tốt nhất trong ngăn ngừa thụ tinh.

Đốt lưỡng cực: Kẹp vào vùng không có mạch máu đi bên trong dây chằng rộng, theo chiều dọc của vòi tử cung, nơi đường kính của vòi tử cung tương đương nhau ở hai bên ( ít nhất 2 cm từ chỗ nối tử cung – vòi tử cung). Dòng điện 25 Watts đi qua hai bản điện cực đốt xuyên qua mô. Đốt lưỡng cực có nguy cơ đường dò và thai ngoài tử cung cao nhất.

Silastic band ( nhẫn Fallope, vòng Yoon): Buộc cách chỗ nối tử cung – vòi tử cung ít nhất 3 cm. Vòng qua ống dải pahi3 chứa hoàn toàn hai đường kính của vòi tử cung.

Kẹp Hulka – Clemens ( kẹp lò xo); Kẹp chứa lò xo. Kẹp ở phần eo của vòi tử cung, cách góc tử cung 1-2 cm và kẹp vuông góc với trục dài của vòi tử cung. Tỉ lệ thất bại cao nhất.

Kẹp Filshie : Kẹp có bản lề bằng titanium với lớp bọc bên ngoài bằng cao su silicome. Kẹp vào phần eo của vòi tử cung, cách góc tử cung từ 1 đến 2 cm. Qua lớp mỏng mạc treo vòi, cần phải thấy đỉnh của móc kẹp. Có thể áp dụng ngay sau khi sinh với một số trường hợp đặc biệt ( tỉ lệ thất bại 0.9% so với 0.4% khi thực hiện thủ thuận ở 4 tuần sau sinh)

Kỹ thuật Pomeroy cải tiến: Thắt tại góc ở đoạn eo của vòi tử cung bằng chỉ tan plain catgut ( buộc hai đầu tận riêng) sau đó cắt một đoạn của vòi tử cung. Đoạn bị cắt cần mô học xác nhận có chứa thanh mạc cảu vòi tử cung.

Kỹ thuật Parkland cải tiến: Cắt bỏ một đoạn eo của vòi tử cung sau khi đã buộc riêng từng đầu tận, không tạo “ khớp nối”.

Kỹ thuật Irving, Uchida, cắt bỏ loa vòi: hiếm khi được thực hiện.

Kinh nguyệt: không.

Tình dục/ tâm lí: thoải mái hơn trong quan hệ tình dục vì không lo lắng có thai.

Ung thư/ khối u: giảm nguy cơ ung thư buồng trứng. Phụ nữ có đột biến gen BRCA 1 và được triệt sản, có nguy cơ bị ung thư buồng trứng xâm lấn chiếm 60%. Nói chung giảm 40% nguy cơ bị ung thư buồng trứng. Pẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vòi tử cung là phương pháp tốt nhất để giảm nguy cơ bị ung thư buồng trứng.

Khác: hiệu quả cao và vĩnh viễn.

Kinh nguyệt: Số liệu thu thập nghiên cứu 9514 phụ nữ đã được triệt sản vòi tử cung bằng 6 kĩ thuật và theo dõi đến 5 năm cho thấy không có “ hội chứng sau thắt vòi tử cung” đồng thời không làm tăng số lượng cũng như không kéo dài hơn số ngày có kinh hoặc không làm tăng đau bụng kinh.

Tình dục/ tâm lí: Hối tiếc có thể xảy ra, đặc biệt ở phụ nữ trẻ. Cần tư vấn kỹ và đề nghị các biện pháp ngừa thai có thể hồi phục nếu khách hàng cảm thấy do dự.

Ung thư/ khối u: không.

Khác:

Đòi hỏi nột cuộc phẫu thuật ngoại trú (thường với gây mê toàn thân) đắt tiền.
Nếu thất bại, nguy cơ cao bị thai ngoài tử cung ( 30%).
Không dễ dàng phục hồi và không phòng ngừa được HIV cũng như các BLTQĐTD.

Phẫu thuật mỗ bụng lỗ nhỏ
Nội soi ổ bụng

Tai biến nhẹ
11,6%
6,0%

Tai biến nặng
1,5%
0,9%

Tai biến nhẹ bao gồm: nhiễm trùng, bụng vết mổ.
Tai biến nặng bao gồm: chuyển mở bụng, chảy máu, tổn thương tạng đặc biệt do đốt điện, tai biến gây mê.
Nguy cơ tổn thương mạch máu lớn trong nội soi ổ bụng 3-9/10,000 cuộc mổ.
Tử suất: 1-2/100,000 cuộc mổ ( nguyên nhân nhiều nhất là các tai biến của gây mê toàn thân).

Nguy cơ bị cắt tử cung sau đó cao hơn ý nghĩa thống kê, tuy nhiên chỉ ở những phụ nữ có vấn đề về phụ khao trước đó.
Hối tiếc ( 0,9-26,0%) Nguy cơ bao gồm: dưới 30 tuổi, ít con, triệt sản tại thời điểm mổ lấy thai. Thay đổi tình trạng hôn nhân, nghèo khổ, dân tộc thiểu số, không được thông tin về tính chất triệt sản vĩnh viễn hay về nguy cơ, quyết đinh vội vàng. Đối với khách hàng được triệt sản tại thời điểm < 30 tuổi, 40% khách hàng yêu cầu nối vòi tử cung, 20% người có biểu hiện hối tiếc, chỉ có 1% khách hàng được thực hiện nối vòi tử cung thành công. Trước khi tiến hành phương pháp này, đòi hỏi phải tư vấn kỹ l lưỡng.

Phụ nữ chắc chắn không muốn có thêm con.
Phụ trên 21 tuổi ( chỉ cần thiết cho việc chi trả của Medicaid, không cần thiết cho các yêu cầu y tế hoặc không cần thiết cho ngân sách của bang California).
Nếu phẫu thuất được coi la an toàn.

Mục Lục

Trẻ vị thành niên: không phải là phương pháp phù hợp, thường có tỉ lệ hối tiếc và tỉ lệ thất bại cao.

Đoạn Essure được đặt vào trong lòng vòi tử cung; dài 4 cm, rộng 1-2mm
Lõi là cuộn thép không rỉ và sợi polythylene terephthalate ( PET)
Bên ngoài bọc bởi hợp kim nickel-titanium
Sau khi đoạn Essure được đặt vào đoạn gần của vòi tử cung, PET kích thích mô phát triển tại chỗ, sẽ làm pít vòi tử cung.
Cần 3 tháng sau thủ thuật để vòi tử cung được bít hoàn toàn.
3 tháng sau thủ thuật, cần chụp hình tử cung – vòi tử cung có cản quang ( HSG0 để xác nhận:

Dụng cụ được đặt đúng vị trí ở 2 bên vòi tử cung.
2 bên vòi tử cung đã tắc hoàn toàn.

“ Thay thế đường rạch da”

Thực hiện triệt sản tại phòng khám hoặc tại phòng mổ cấp cứu ( thời gian thủ thuật trung bình 13-35 phút).
Chu kỳ kinh nguyệt không bị ảnh hưởng.
Không cần dùng thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân ( khuyến cáo phải dùng thuốc giảm đau non-steroiod trước thủ thuật để phòng ngừa co thắt vòi tử cung).
Trong thử nghiệm lâm sàng ( Úc, Châu Âu và Mỹ), 92% phụ nữ có thể quay lại làm việc trong vòng 1 hay 2 ngày, đa số khách hàng có thể hoạt động bình thưởng ngay ngày làm thủ thuật.
Có thể phù hợp với người béo phì, người có dính trong ổ bụng, hay khách hàng có nguy cơ cao nếu gây mê.
Tỉ lệ đặt đúng vị trí 2 bên thay đổi từ 86% trong nghiên cứu thử nghiệm làm sang đầu tiên cho đến 94,6% trong các nghiên cứu sau này.
Dù đã đặt đúng vị trí 2 bên, khi chụp HSG có 3% nguy cơ không xác nhận đúng vị trí và 2 bên vòi tử cung đã bị tắt hoàn toàn. Điều này có thể do thủng ( <1%), bị tống xuất (<1%) hoặc vòi tử cung còn thông thương.
Nguy cơ mang thai cộng dồn là 2,6% trong 1.000 cuộc thủ thuật.
Phần lớn các trường hợp mang thai: có thai tại thời điểm đặt Essure.

cần huấn luyện và trang thiết bị chuyên biệt.

Chụp HSG cần được làm sau 3 tahng1 để chắc chắn 2 vòi tử cung đã tắc hoàn toàn. Cho đến khi đó, khách hàng vẫn phải dử dụng phương pháp ngừa thai khác.
Dùng siêu âm ngả âm đạo để xác định vị trí của Essure, cách thức đã được chấp nhận tại Châu Âu và Canada, tuy nhiên hiện nay vẫn đang được FDA xem xét.
Thủ thuật triệt sản bằng Essure được thực hiện khi bụng xẹp. Không được thực hiệntrong khi mổ lấy thai hoặc ngay sau sinh.
Mặc dù xét nghệm thử thai nước tiểu âm tính trong ngày làm thủ thuật, có 4 người có thai trong giai đoạn hoàng thể trong 466 trường hợp.
Có thể không nhìn thây được cả hai lỗ vòi tử cung ( khoảng 2%).

Có thể phải tiến hành thủ thuật nhiều lần.
Đào thải 1 hoặc cả 2 bên ( 14 trong số 266 trường hợp được làm thủ thuật thành công hoặc 3%).
Thủng tử cung chiếm khoảng 1% các trường hợp.
Đây là phương pháp triệt sản không hồi phục.

Sử dụng nút Silicone kết hợp lưỡng cực tần số phát thấp để làm bít vòi tử cung
Đã được thực hiện tại Hoa Kỳ từ 2009-2012, hiện tại đã ngưng thực hiện.

Thảo luận về phương pháp ngừa thai tạm thời và cho khách hàng biết về hiệu quả của các phương pháp này ( DCTC và que cấy có hiệu quả hơn so với một vài kỹ thuật triệt sản vòi tử cung).
Thảo luận về triệt sản nam như một biện pháp thay thế.
Đảm bảo khách hàng không muốn có con nữa, dù sau này có chuyện gì ảy ra với gai đình hiện tại của cô ta.
Mô tả chi tiết cuộc phẫu thuật ( kí cám kết đồng thuận sau đó) và những biến chứng trong cuộc mỗ cũng như nguy cơ lâu dài ( nguy cơ thai ngoài tử cung).
Nhấn mạnh rằng thủ thuật này được xem là không hồi phục và có khoảng 10% phụ nữ cảm thấy hối tiếc khi quyết định triệt sản. Trả lời tất cả các câu hỏi của khách hàng.
Bàn luận rằng có khaong3 2% không thể hoàn tất trong lần đầu phẫu thuật qua nội soi ổ bụng hoặc qua nội soi buồng tử cung. Nhắc lại những điểm nếu thủ thuật dự định không thể được hoàn thành.
Cần kí vào bản cam kết đồng ý triệt sản, mẫu bảng cam kết thay đổi tùy theo luật pháp mỗi quốc gia – Không cần phải có sự chấp thuận của người thân.

Kí cam kết đồng thuận. Nên có mặt người chồng trong quá trình làm thủ thuật nhưng không nhất thiết chồng phải có mặt.
Có thể thực hiện bất kỳ thời điểm nào trong chu kỳ kinh, miễn chắc chắn không có thai, dù sao thực hiện thủ thuật trong giai đoạn nang noãn của chu kỳ kinh là thích hợp nhất.
Điều này không đúng cho Essure. Với Essure, thời điểm tốt nhất lúc niêm mạc mỏng.
Dùng kháng sinh thường quy không được khuyến cáo.

Đối với phụ nữa triệt sản sau sinh 1 khoảng thời gian, có thể theo dõi thường quy sự lành vết mổ trong 2 tuần nhưng cũng không nhất thiết cần thiết.
Đối với phương pháp Essure, tái khám sau 3 tháng.

Ncác biến chứng vô cảm, nhiễm trùng vết mổ, dính phúc mạc, ứ dịch vòi tử cung – xử trí theo từng loại vấn đề.
Mặc dù vài khách hàng ghi nhận rối loạn kinh nguyệt hay thống kinh sau khi triệt sản, rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng không có rối loạn kinh nguyệt hay thống kinh sau khi triệt sản vòi tử cung. Những triệu chưng này không có khuynh hướng tăng hơn ở phụ nữ đã triệt sản. Các triệu chứng này có nhiều khả năng liến quan đền tuổi và không thể tránh khỏi.

Phụ nữ phải chắc chắn muốn ngừa thai vĩnh viễn vì chi phí phục hồi vòi tử cung là tất mắc và kết quả thì không tiên liệu trước được. Thụ tinh trong ống nghiệm có thể thực hiện, tuy nhiên không
có nhiều người có khả năng chi trả cho phương pháp này và thụ tinh ống nghiệm cũng không phải luôn luôn thành công.

Thông báo với khách hàng rằng cô ta có nguy cơ cao sẽ hối tiếc sau triệt sản nếu:

Trẻ tuổi.
Chưa lập gia đình ( độc thân, ly thân, ly dị).
Chưa lập gia đình bây giờ, nhưng sắp lập gia đình, đặc biệt người chồng mới muốn có con với cô ta.
Đang lập gai đình nhưng sắp ly hôn.
Dựa vào Medicare hoặc có thu nhập rất thấp hoặc không có thu nhập.
Người Mỹ gốc Phi hoặc người Hispanic.
Vừa mới có thai ( hậu sản, sau phá thai, sau sẩy thai).
Có suy nghĩ rằng việc tái tạo vòi tử cung là dễ dàng ( việc này cừa tốn kém và tỉ lệ thành công chỉ có 60%). Essure, một kỹ thuật triệt sản mới qua cổ tử cung, thì cực kì khó hồi phục vòi tử cung. Thụ tinh ống nghệm thường có thể thực hiện nếu khách hàng mong muốn có thai sau khi triệt sản. Chi phí thụ tinh ống nghiệm rất mắc và có thể không thành công
Khuyên khách hàng nên chờ đến cuối 20 tuổi hoặc đầu 30 tuổi để có quyết định triệt sản .
Khuyến khích dùng biện pháp ngừa thai có hiệu quả lâu dài: Dụng cụ tử cung chứa đồng 380A hoặc chứa Levonorgestrel ( Mirena).
Chắc chắn rằng cô ấy là người đưa ra quyết định này, không phải là quyết định của nhân viên y tế hay của bạn tình cô ta.
Hỏi thử xem bạn tình của khách hàng có muốn thắt ống dẫn tinh.

+ Vẫn muốn triệt sản: tôn trọng ý muốn của khách hàng và giúp cô ta đạt được nguyện vọng.

+ Muốn dùng biện pháp ngừa thai có thể hồi phục – có tác dụng lâu dài. Lmà tất cả điều đó có thể làm để đảm bảo sự phù hợp, cách dùng đúng phương pháp. Vẫn sẽ thực hiện triệt sản cho khách hàng nếu cô ta yêu cầu.